平房黎明哈尔滨市平房区小刚焊接修理部“3·16”挤压伤害一般事故调查报告.docx

1、平房黎明哈尔滨市平房区小刚焊接修理部“316”挤压伤害一般事故调查报告2023 年 3 月 16 日 13 时左右，平房镇黎明村 1 号的哈尔滨市平房区小刚焊接修理部负责人候小刚在给黑 AA525挂展翼车辆焊接箱板时，被落下的侧箱板挤压，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）相关规定，经平房区人民政府授权，成立了由平房区应急管理局牵头，公安局平房分局、平房区总工会、平房区检察院和平房镇政府组成的事故调查组，同时将事故情况向平房区纪检监察机关进行了汇报。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取

2、证、技术鉴定等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。经事故调查组调查认定，平房黎明哈尔滨市平房区小刚焊接修理部“316”挤压伤害事故是一起因作业人员违反焊接操作规程，在动火作业前，没有观察到所焊接物体内存在给油高压油管易被高温熔漏的隐患，没有采取隔热防护措施，在焊接作业时，将车箱板给油高压油管熔漏，导致液压油泄漏，致使车箱板落下，挤压到作业人员而引起的一起一般生产安全责任事故。有关情况具体如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位概况哈尔滨市平房区小刚焊接修理部（以下简称：小刚焊接修理部），成立

3、于 2022 年 3 月 1 日，负责人刘卫娟，统一社会信用代码为 922*21，企业类型为个体工商户，经营场所地址为黑龙江省哈尔滨市平房区平房镇黎明村 1 号，所属行业为金属制品、机械和设备修理业，经营范围包含：一般项目：金属切割及焊接设备制造；金属切割及焊接设备销售。候小刚与刘卫娟系夫妻关系，候小刚为小刚焊接修理部的实际负责人，负责经营和焊接维修作业。（二）作业人员持证情况候小刚，持有特种作业人员证，作业类别：焊接与热切割作业，操作项目：熔化焊接与热切割作业，初次发证日期 2022 年 5 月 27 日，复审日期 2025 年 5 月 26 日。（三）车辆情况黑 AA525 挂，所有人：蔡

4、井升，车辆类型：重型箱式半挂车，使用性质：货运，车辆识别代码：LA996RD32G0ZZK157,登记日期：2016 年 5 月 11 日，检验有效期至 2024 年 5 月。（四）事故发生单位安全管理情况小刚焊接修理部是夫妻店，候小刚负责经营和焊接维修作业，没有雇佣其他人员。该修理部没有建立各项安全管理制度和焊接、维修安全操作规程，没有编制生产安全事故应急预案，负责人没有经过培训教育以及其他需要建立健全的安全管理基础材料。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2023 年 3 月 16 日午时，司机刘仁革驾驶黑 AA525 挂车到小刚焊接修理部，将两侧展翼各展开 30 厘米左右，刘仁革

5、告诉候小刚车厢四个立柱角有裂纹需要焊接。12 时 20 分左右，候小刚准备工具开始干活，候小刚首先对车厢左前角（驾驶员一侧为左侧，副驾驶一侧为右侧）进行了焊接维修作业，陆续又对右前和右后车厢角进行了焊接维修作业。12 时 56 分，应候小刚要求，刘仁革驾驶候小刚的轿车和刘卫娟到平房区南厂快递站取零件，离开小刚焊接修理部。在刘仁革和刘卫娟离开期间，候小刚始终在对车厢进行焊接维修作业，现场无其他人员监护。12 时 59 分 40 秒，候小刚走到车厢左后角，将上半身探入车厢内部，开始对左后角进行焊接。59 分 50 秒，候小刚准备焊接左后角，候小刚使用电焊机高电流清理焊道时，将隐藏在车厢方管内的液压

6、泵高压进油管焊漏，油管内的液压油泄漏喷出起火，液压油喷出流失后，液压泵失压，无法支撑升起的车箱板，导致左侧车箱板下落挤压到在内作业的候小刚上半身。（二）事故现场情况事故发生地点在平房镇黎明村 1 号，哈南路南侧路边，车辆车头朝西，停靠在路边。候小刚独自作业，现场无其他人员。车厢尾部地面有液压油泄漏痕迹，车箱板无法升起。现场留有二氧化碳保护焊机、电焊机和二氧化碳气瓶各一个。车厢左前、右前和右后方底部和方管有明显的新焊接痕迹，左后方管有因高电流导致的焊痕。图 1：车头 图 2：车尾图 3：车箱左前焊接痕迹 图 4：车厢右后焊接痕迹图 5：车箱左后焊接痕迹 图 6：现场焊机电焊（三）人员伤亡情况事故造成一人死亡，死亡人员：候小刚，男，汉族，黑龙江巴彦县黑山镇明山村王珠屯,焊工。三、事故应急处置及评估情况（一）事故应急处置情况13 时 18 分，一名环卫工人经过事发地，发现了被箱板挤压的候小刚，尝试施救无果后，到小刚修理部和附近的民房寻找人员帮忙。期间，环卫工人、路过的驾驶员和附近的居民，尝试施救，均无果。13 时 27 分，驾驶员刘仁革驾车返回事发现场，尝试操作车厢升起，但是没有成功。13