上海马骥电梯工程有限公司“5·21”机械伤害死亡事故调查报告.docx

1、上海马骥电梯工程有限公司“521”机械伤害死亡事故调查报告2019 年 5 月 21 日 19 时 30 分许，在位于黄浦区四川中路 321 号中央大厦地下停车库发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。2019 年 5 月 22 日 3 时许，黄浦区应急管理局（以下简称区应急局）接区政府总值班室电话报告事故后，依照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等法律法规及黄府发20115 号文的授权，区应急局会同区相关部门组成“521”事故调查组，同时委托具有资质的检验检测机构参与事故原因的认定。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则

2、，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。经调查认定，上海马骥电梯工程有限公司“521”机械伤害死亡事故为生产安全责任事故。一、事故相关情况1.物业管理方：四川中路 321 号中央大厦地下停车库物业管理方为上海中慧物业管理有限公司（以下简称中慧物业），公司法定代表人：陆伟明。住所：中国（上海）自由贸易试验区张杨路 838 号 5 楼 B 室 B。经营范围：物业管理，自有设备租赁，建筑物清洁服务等。2.电梯维保

3、单位：四川中路 321 号中央大厦地下停车库液压升降机维保单位为上海马骥电梯工程有限公司（以下简称马骥公司），公司法定代表人：马国其。住所：崇明区城桥镇西门路 588 号 118 室。经营范围：电梯、扶梯及制冷空调安装、维修、保养、调试及经销等。具有上海市质量技术监督局颁发的中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证（电梯）（编号：TS3331057-2020）二、事故发生经过和救援情况2019 年 5 月 21 日 19 时许，中慧物业电话通知马骥公司前来维修地下停车库液压升降机。19 时 20 分许，马骥公司员工王帆、陈志刚到达现场进行维修作业。期间，王帆接到公司电话称附近另一大楼也有电梯需

4、要维修，因此，王帆一人前去进行维修，陈志刚一人留在中央大厦地下停车库继续进行液压升降机维修作业。至 5 月 22 日凌晨 1 时许，王帆接到公司电话称无法联系到陈志刚。王帆立即返回中慧物业地下停车库，将电梯降至地下二层，通过检修孔到达液压升降机轿顶，发现陈志刚蹲在液压升降机轿顶且已经没有了呼吸。王帆立即拨打 120，经 120 现场救治无效，宣布死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）陈志刚的基本情况陈志刚，男，39 岁，身份证号码：320481*6215，江苏溧阳市人，马骥公司员工，签有聘用合同。（二）事故造成的直接经济损失事故造成的直接经济损失约 200 万元人民币。四、检测鉴定意

5、见情况法医病理司法鉴定意见：根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书(复医2019病鉴字第 114 号),尸体检验发现:“死者尸斑浓重、呈暗紫红色，颜面部淤紫，口唇黏膜、双手指甲床及双手掌皮肤发绀，双眼睑结膜出血斑，颈部、胸部、双侧肩部及双侧大腿内侧散在针尖样皮下出血点。结合案情分析：不排除陈志刚系机械性窒息死亡。如需进一步明确死因，建议行尸体解剖。”五、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书(复医2019病鉴字第 114 号)及公安部门出具的居民死亡确认书，事故直接原因不排除陈志刚在维修作业过程中受挤压造成机械性窒息死亡。（二）间接原因

6、1.陈志刚在作业过程中，自我防范意识不强，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程。2.马骥公司对员工安全培训教育、巡查、监管不到位。五、处理建议1.陈志刚在作业过程中，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程。对该起事故的发生负有责任，因其已死亡，建议不予追究责任。2.马骥公司对员工安全教育和培训不到位，未有效督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对该起事故的发生负有责任，建议区应急局依照有关规定对其进行处理。六、事故防范和整改措施马骥公司要严格制定和落实企业的安全生产规章制度，深刻吸取此次事故的教训，建立和健全员工的安全教育培训制度，加强对员工的日常安全管理及安全教育培训，杜绝类似事故的再次发生。附：事故调查组成员同意事故报告的签名：组长：张磊黄浦区应急局局长组员：李明黄浦区应急局副局长邓根福黄浦区应急局科长李震峰公安局黄浦分局警官周建国黄浦区总工会部长