上海瑞花房屋拆除工程有限公司“9.24”机械伤害死亡事故调查报告.docx

1、上海瑞花房屋拆除工程有限公司“9.24”机械伤害死亡事故调查报告2020 年 9 月 24 日上午 7 时左右，在杨浦区 107 街坊施工现场，上海瑞花房屋拆除工程有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府规20187 号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区总工会、区建设管理委和区公安分局组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：一、基本情况

2、（一）事故相关单位情况施工总包单位：上海公路桥梁（集团）有限公司（以下简称路桥公司），注册地址：杨浦区国科路 36 号，属于有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：沈永东，经营范围：市政、公路及桥梁工程、工业及民用建筑和安装工程等。资质情况：建筑工程施工总承包壹级。专业分包单位：上海瑞花房屋拆除工程有限公司（以下简称瑞花公司），注册地址：奉贤区南桥镇宁富路 288号 1 幢 6 层，属于有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：何忠花，经营范围：采用机械、人工作业方式拆除工程施工等。资质情况：建筑工程施工总承包三级，地基基础工程专业承包三级。（二）合同签署等调查情况1、2

3、020 年 7 月 24 日，路桥公司与瑞花公司签订了支撑梁拆除专业分包合同，工程名称：杨浦区 107 街坊（二期）保障性住房项目，工程地点：杨浦区大桥街道107 街坊内。该施工专业分包工程，于 2020 年 9 月 14 日完成工程备案，备案编号：1802YP0064WZ01F06，备案项目经理：赵某，现场负责人孙某某，项目安全员李某某。孙某某未与瑞花公司签订劳动合同。2、2020 年 9 月 15 日，瑞花公司与上海营润建设工程有限公司（以下简称营润公司）签订了无偿借用协议，营润公司无偿将车牌为沪 FC3060（额定起重量 80 吨）的汽车吊出借给瑞花公司。3、为完成支撑梁拆除吊运工作，瑞

4、花公司安排汽车吊驾驶员兼吊机操作员葛林某、汽车吊辅助工葛福某、指挥工郭某某到现场作业。二、事故发生经过及救援情况9 月 24 日上午 6 时左右，事故汽车吊（沪 FC3060）停靠在工程项目 1 区栈桥上，葛林某、葛福某将汽车吊左右支腿撑开并安装了 2 块活动配重块，郭某某到项目现场后，3 人协同把 1 区基坑内的挖机和装载机吊运至地面。上午 7时左右，葛林某驾驶汽车吊停靠到项目 5、6 区的栈桥上，葛福某、郭某某共同随车前往。李某某此时来到项目 5、6区栈桥处，与葛林某确认当天的作业点位，并告知了郭某某需吊运的支撑梁位置后下到基坑内。随后，郭某某到汽车吊南侧 6 区基坑围栏附近观察起吊点位情

5、况，葛林某、葛福某再次将汽车吊左右支腿撑开，葛福某站到汽车吊北侧支腿处与葛林某配合，准备安装预留在栈桥的另外 2 块活动配重块。7 时 10 分左右，郭某某听到了葛福某的喊叫声，他从车尾绕至汽车吊北侧，看到葛福某坐在汽车吊的支腿上，意识清醒，葛林某在边上查看其伤势。事故发生后，现场工人立即拨打了 120 急救电话，120救护人员到现场后将葛福某送至新华医院救治，郭某某、葛林某随车前往医院。9 月 24 日下午 16 时 30 分，葛福某经家属擅自要求出院，转往山东进行救治，但车行驶到半路上人已死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况此次事故造成葛福某（男，25 岁，山东人,

6、）一人死亡。（二）事故直接经济损失直接经济损失约 190 万元。四、现场勘查情况和技术鉴定分析（一）现场勘查情况1、事故发生在杨浦区 107 街坊（二期）保障性住房项目内，事故点位于该项目工程 1 号塔吊南侧。2、1 号塔吊南侧，工程项目 5、6 区栈桥上停放有一辆车牌号为沪 FC3060 的汽车吊，整车型号：XZJ5507JQZ80，汽车吊固定配重块 3.2 吨，机械设备标识牌显示该车操作司机：葛林某，状态：正常。汽车吊车头朝西。经复原，汽车吊吊机向南，活动配重块共 4 块，总重约 15.1 吨放置在汽车吊车辆中间位置。（二）技术鉴定分析2020 年 9 月 24 日，上海交通大学医学院附属新华医院出具的出院小结，出院诊断：1.失血性休克；2.肠系膜裂伤；3.创伤性脾破裂；4.多发性腰椎骨折。2020 年 9 月 28 日，山东省巨野县柳林派出所出具死亡注销证明，证明葛福某于 2020 年 9 月 24 日死亡。五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原因1、直接原因吊机操作员违反安全操作规程，在作业前未仔细观察人员位置和作业环境。2、间接原因（1）瑞花公司安全管理制度和安全操作规