常州市双林铸造有限公司“3·7”泄爆事故调查报告.docx

1、常州市双林铸造有限公司“37”泄爆事故调查报告2019 年 3 月 7 日 5 时 40 分许，位于天宁区郑陆镇三河口村的常州市双林铸造有限公司（以下简称“双林公司”）铝浇铸车间内，发生一起泄爆事故。事故导致 1 人当场死亡，1 人受轻伤。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区应急管理局任组长单位，郑陆镇、区纪委监委、总工会和公安分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查，并聘请 2位市安委会专家对事故进行技术分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，

2、通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。一、基本情况（一）事故发生单位基本情况双林公司成立于 2002 年 6 月，注册资本 68 万人民币，注册地址：天宁区郑陆镇三河口村，法定代表人：李强，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320402738259852E。经营范围：铁铸件、铝铸件、五金配件、机械零部件制造，加工；金属材料及制品销售。（依法须经批准的项目，经

3、相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）事故车间示意图双林公司共一个铝铸件车间，铝铸件车间主要生产铝棒产品，该车间有 2 台天然气熔炉，1 套深井模具，1 套熔渣冷却系统。图一事故车间示意图（三）事故单位生产情况双林公司铝铸件车间主要工艺流程：原材料（铝金属废料）天然气熔炉650 度熔化排气除渣高温铝液经引流槽流入深井冷却铝棒成品。双林公司原铝废渣处理是放在厂区地上自然冷却，因不符合环保要求，于 2017 年 7 月安装一套冷却系统。铝废渣处理系统由铝灰分离机、冷却机组成，铝灰分离机安装有一个泄爆口，冷却机安装有二个泄爆口。铝废渣处理主要工艺流程：将高温铝废渣倒入铝灰分离机进行铝灰分离，分离过

4、程中，铝液流入铝灰分离机底部容器内，灰渣进入冷却机滚筒内旋转冷却，冷却机滚筒底部外是冷却水，灰渣经过旋转冷却后变成灰进行袋装。泄爆事故发生在冷却机内部。（四）事故后现场勘查情况经现场勘查、人员询问及事故后期铝熔渣处理设备冷却装置拆解，发现：事发现场车间建筑物屋顶、墙体、窗户玻璃因泄爆冲击波部分损毁；东面卷帘门从中间至下部变形；冷却滚筒上部防护罩完好，两侧面有四块防护板，其中西北一块防护板上部向外脱开、变形、倒伏，其他防护板完好；铝熔渣处理设备设施过桥处，南面车间砖墙体破损、有孔洞，北面围墙上部有缺口；铝熔渣处理设备设施冷却装置、搅拌机上部屋面混凝水泥盖板向北移位，搅拌机上部西北处屋面破损，较多

5、部位混凝水泥梁发生移位，部分坠落，西侧部分屋顶、北侧简易屋顶及东面简易屋顶坍塌；冷却装置拆解后，冷却滚筒距西出口 2000mm 焊缝处发现一处大小约 10 x6mm 锈蚀孔洞。二、事故发生经过和救援情况双林公司实行两班制，每班工作 7 小时左右，杨奇、李秀亮、梁先文、韦永快、陶兵 5 名工人是 3 月 6 日 22 时许上班，梁先文是铲车驾驶员，同时是当班班长，杨奇、李秀亮负责铝熔炼及铝熔渣装车工作，韦永快、陶兵负责铝灰分离机、冷却机的杂活和铝渣冷却工作，3 月 7 日 5 时40 分许，铝灰分离机、冷却机三个泄爆口大量水蒸气冲出，气流冲击造成屋面预制混凝土构件断裂、坍塌，砸到正在下面工作的陶

6、兵和韦永快，导致韦永快腿骨骨折，陶兵头部被砸破。6 时 30 分许，“120”救护车到了现场，先把韦永快救走，后来又来一辆救护车，医生检查陶兵后，当场宣布陶兵已死亡。接到事故报告后，区应急管理局、郑陆镇政府等有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位立即停产，全力做好事故的善后处理和伤者的救治工作。2019 年 3 月 21 日，双林公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。三、事故造成直接经济损失和人员伤亡事故造成一死一伤，直接经济损失约 120 万元。（一）死者情况陶兵，男，双林公司员工，1974 年生，籍贯：四川省苍溪县龙王镇清水村二组 245 号，身份证号：51082419740228*；（二）伤者情况韦永快，男，双林公司员工，1977 年生，籍贯：贵州省三都水族自治县廷牌镇良乔村上甲兰组，身份证号：52273219771203*；四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因冷却机滚筒焊缝处锈蚀，产生孔洞，下部水槽内冷却水通过破损孔洞流入冷却机滚筒内部，流入的冷却水在冷却机滚筒的不断滚动的作用下，加速在冷却机滚筒