江阴达诺新型建材有限公司“5·2”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、江阴达诺新型建材有限公司“52”一般机械伤害事故调查报告2019 年 5 月 2 日凌晨 2 时许，江阴达诺新型建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 130 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经

2、过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位概况江阴达诺新型建材有限公司（以下简称“达诺建材公司”），成立日期：2006 年 02 月 16 日；注册地址：江阴市华士镇澄鹿路；公司类型：有限责任公司；法定代表人、总经理：朱亚杰；注册资本：1080 万元人民币；经营范围：防水、隔音、隔热建筑材料的制造、加工、销售、安装，针织品、纺织品、建材的销售。公司现有员工 30 人，2018年度开票销售额约 1000 万元人民币，公司日常工作由朱亚杰全面负责。（二）事故发生地点

3、及事故设备情况事故发生地点位于达诺建材公司车间造粒工段，事故设备为一台塑料造粒机，位于车间东南角。造粒机上方为56 厘米*77 厘米大小的投料口，投料口内有一搅拌螺杆，造粒机北侧 5 米处为塑料切粒机。废料投入造粒机投料口经搅拌、电加热后塑化成均匀的溶体，被挤出造粒机机头，进入冷却水槽内冷却定型，然后至北侧切粒机处进行切粒。二、事故发生的经过和事故救援情况（一）事故经过2019 年 5 月 1 日 19 时，达诺建材公司车间开始上夜班，周训朝负责操作车间东南角的塑料造粒机，将旁边堆放的废料投入投料口内进行废料回收造粒。5 月 2 日凌晨 2 时左右，周训朝将包装袋内的废料用手取出后投入投料口内

4、，由于包装袋内部分废料难以取出，周训朝就举着包装袋（1 米*1 米），上半身钻入包装袋内，双手将包装袋撑开后将废料倒入投料口时，包装袋被卷入投料口内转动的搅拌螺杆内（20 转/分钟）。由于包装袋套在周训朝上半身上，导致其左手、上半身连着包装袋一起被卷入造粒机内。（以上事故经过有视频监控）（二）应急救援处置情况事故发生后，达诺建材公司现场员工立即切断造粒机电源，并拨打了 110、120，抢救人员拆解下投料口将周训朝救出，医生现场确认周训朝已经死亡。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门人员、华士镇相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和指导善后处理。5 月 6 日，达诺建

5、材公司与死者周训朝家属达成赔偿协议，至 5 月 7 日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成 1 人死亡死者情况：周训朝，男，51 岁，贵州省赫章县人，1967 年 3 月 11 日生，身份证号码：5224*1436，生前系达诺建材公司投料工。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约 130 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因投料工周训朝安全意识淡薄，冒险作业，上半身套在包装袋内进行投料作业，包装袋被投料口内转动的搅拌螺杆卷入，将周训朝身体带入投料口内，被搅拌螺杆挤压致死，这是本起事故发生的直接原因。（二）

6、间接原因1、达诺建材公司未认真开展危险因素辨识和隐患排查治理工作，对造粒机投料作业存在的事故风险辨识不足，未制定相应事故防范措施，这是本起事故发生的主要原因。2、达诺建材公司安全管理存在严重漏洞，未健全安全生产责任制，未建立投料工安全生产岗位职责和造粒机安全操作规程，这是本起事故发生的重要原因。3、达诺建材公司未认真开展安全教育培训，未如实告知工人作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急处置措施，导致员工安全意识淡薄，缺乏辨识和防范危险的基本能力，这是本起事故发生的又一重要原因。（三）事故性质经调查认定，江阴达诺新型建材有限公司“5.2”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）行政处罚建议1、朱亚杰，达诺建材公司法定代表人，公司安全生产第一责任人存在问题及责任认定：未有效履行法定安全生产职责，未健全本单位的安全生产责任制和安全操作规程，对本单位的安全生产工作监督检查不力，组织开展安全教育培训工作不力，应对本起事故发生负有领导责任。处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。2、达诺建材公司存在问题及责任认定：企业安全生产主体责任不落实，