锦州泰和路桥工程有限公司“10.28”机械伤害事故调查处理报告.docx

1、锦州泰和路桥工程有限公司“10.28”机械伤害事故调查处理报告2021 年 10 月 28 日上午 9 时 30 分许，锦州泰和路桥工程有限公司前白拌合站操作工张忠宝在对绞笼存在的残灰进行清理的过程中掉落砂石上料皮带口，卷入正在运转的拌合槽内，当场死亡。事故发生后，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，太和区人民政府依法批准成立了由区应急局为牵头单位的锦州泰和路桥工程有限公司“10.28”机械伤害事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济

2、损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。调查认定，泰和路桥工程有限公司“10.28”机械伤害事故是一般生产安全责任事故。一、基本情况1、事故单位名称：锦州泰和路桥工程有限公司2、经济类型：有限责任公司3、单位概况：锦州泰和路桥工程有限公司位于太和区南山里 147 号，法定代表人马雷，成立于 2015 年 3 月 12日，注册资本人民币贰仟万元整。经营范围：公路工程总承包三级；市政道路工程施工；土石方工程；桥梁工程施工；园林绿化工程施工；承担一、二级公路路基、路面、中小桥、涵洞、中短隧道绿化及沿线设施中大修养护

3、工程；劳务服务；沥青拌合料、水泥稳定土拌合料销售；建筑材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。4、事故发生时间：2021 年 10 月 28 日 9 时 30 分5、事故发生地点：锦州泰和路桥工程有限公司前白拌合站6、事故类别：机械伤害7、事故性质：责任事故8、直接经济损失:83 万元9、间接经济损失：0 万元10、死者自然情况：姓名年龄性别工龄学历就业类型张忠宝54男1初中拌合站商砼生产操作二、事故现场勘验情况（附现场图片 15）：（一）事故现场位于锦州市太和区女儿和街道前白村，锦州泰和路桥工程有限公司拌合站。该拌合站设有混凝土搅拌设备一套，用于泰和路桥工程公司道

4、路铺设、维修自用。（二）事发现场为露天操作，院长 150 米，宽 100 米，面积 1500 平方米。（三）事发现场内部中央设置一套混凝土拌合设备，该设备由水泥罐、板料槽、砂石传输带。图 1 事发现场图 2图 3图 4图 5三、事故经过2021 年 10 月 28 日我局接到公安太和分局通报，称女儿河街道辖区内锦州泰和路桥工程公司下设的拌合站发生一起一人死亡的生产安全事故。依据安全生产法、生产安全事故报告调查处理条例等法律法规相关规定，经报请太和区政府同意成立锦州泰和路桥工程有限公司“10.28”机械伤害事故调查组。经组现场勘查和调查询问相关人员笔录，初步查明该事故情况如下：2021 年 10

5、 月 28 日上午 9 时许，锦州泰和路桥工程有限公司前白拌合站劳务派遣人员杨宝林、张贵、朱久志、李中笑、张忠宝（死者）在拌合站站长的要求下，清理设备上的残渣（由于季节性因素该拌合站年度停工），为了清理残灰彻底和方便，在清理过程中拌合站职工赵泉开启电机启动搅拌槽和砂石传送皮带，由于水泥灰上料管道壁长期附着残灰，工人张忠宝、朱久志、李笑忠三人分别在拌合槽周围用铁锤敲击震动拌合槽和水泥灰上料管外壁，9时 30 分许，工人张忠宝站在拌合槽上用铁锤敲打水泥灰上料管的过程中跌落至上料皮带终端和拌合槽间的缝隙中瞬间卷入拌合槽内，朱久志连忙大声呼救操作室紧急停机并和在场工友拆卸拌合槽将张忠宝移出拌合槽。张忠

6、宝头部、四肢大面积撕裂伤，并立即先后拨打 120 急救电话、110 报警电话和报告泰和路桥工程有限公司主要负责人。刑警及法医赶到事故现场后，确认张忠宝当场死亡。四、事故原因和事故性质（一）直接原因操作工张忠宝未能够掌握作业场所危险有害因素，在启动机械设备的同时开展维检修作业，操作不当跌落拌合槽致死是这起事故的直接原因。（二）间接原因1.未开展安全风险管控辨识锦州泰和路桥工程有限公司没有建立并落实本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，针对本企业的行业类型特点，全方位、全过程辨识生产工艺、流程、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等反面存在的安全风险，建立风险清单并持续改善督促检查本单位的安全生产工作2.未落实安全生产主体责任安全责任体系不健全，安全生产责任制对各岗位责任人员、责任范围和考核标准规定不清，未对落实情况进行考核；安全生产规章制度不健全、不规范、不落实；虽建立了安全生产培训制度，但没有对员工，尤其是劳务派遣员工进行有效的安全生产培训教育；督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，检查作业人员现场操作情况不到位，指导和纠正作业人员违章行为不到位，也