昆山高新区昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司“10.5”机械伤害事故调查报告.docx

1、昆山高新区昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司“10.5”机械伤害事故调查报告12 时 12 分左右，位于昆山高新区鹿通路 2-1 号 2 号房的昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 名员工死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山高新区昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司“10.5”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，昆山高新区安环局副局长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会、昆山高新区安环局相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加

2、。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司是一家有限责任公司，住所：玉山镇鹿通路 2-1 号 2 号厂房，法定代表人：徐明华，成立日期：2010 年 7 月 2 日，经营范围：新型建材砖生产、销售；砂浆、钢材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）安全生产管理情况该单位设置了安全生产领导小组，配备兼职安全员 2人。该单位签订了安全生产目标责任书，对员工进行了安全生产教育和培训，但未

3、进行考核，作业现场未张贴各类警示标志等。二、事故经过及应急处置情况2019 年 10 月 5 日，昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司加气车间正常作业，吊装机操作工吉福兰负责操作吊装机运送半成品砖，吊装机辅助工罗守月负责将半成品砖送至烘干炉。作业至 12 时 12 分左右，吉福兰操作吊装机正常运行，罗守月在吊装机运行的路线上行走，行走过程中被挤压在吊装机与立柱之间。事故发生后，吉福兰立即操作吊装机反向运行，罗守月经“120”送至昆山市第一人民医院抢救无效后死亡。三、监管履职情况2019 年 1 月份昆山高新区与企业签订了工业企业安全生产目标责任书、3 月企业参加了高新区安环局组织的安全生产警示教育活

4、动、5 月向企业发放了高新区安环消领域重大隐患违法行为百日严打整治行动告知书、9 月向企业发放了昆山高新区工贸领域“防风险、保安全、迎大庆”安全生产专项督导检查工作方案且企业也上交了工贸企业“防风险保安全迎大庆”专项自查表等。昆山高新区安环局监察科执法人员及网格员分别于2019 年 3 月 7 日、6 月 17 日、9 月 17 日、10 月 6 日、10月 22 日对昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司进行安全生产监督检查（复查）和网格巡查，检查过程中对企业存在的私拉乱接、缺少安全警示标志、缺失安全培训台账等安全隐患提出了限期整改要求，并要求企业落实安全生产主体责任、严格落实各项规章制度。四、事故

5、造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故中死亡人员罗守月，男，49 岁，四川绵阳人，身份证号码：342421*6416。（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失为 120 万元（包括死亡赔偿金、医疗费用、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。五、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因吉福兰操作吊装机正常运行，罗守月在吊装机运行的路线上行走，行走过程中被挤压在吊装机与立柱之间，导致死亡。（二）间接原因1.昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司未制定完善的安全操作规程，作业现场未设置安全警示标志，未按规定对员工进行安全培训，未确保作业人员掌握必需的安全操作技能。2.昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司主要负责人徐明华

6、未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除存在的事故隐患。3.昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司生产厂长、兼职安全员陈建国未履行安全生产管理职责，未及时消除存在的事故隐患。4.昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司班长曹泽彬未履行安全生产管理职责，安全检查不到位，未能及时发现存在的事故隐患。（三）事故性质事故调查组经调查认定，昆山高新区昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司“10.5”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议1.罗守月安全意识淡薄，吊装机运行的路线上行走，被挤压在吊装机与立柱之间后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于罗守月已在事故中死亡，建议不追究罗守月相关责任。2.吉福兰操作吊装机正常运行时，对罗守月站立位置的危险性判断不够，未及时将吊装机停下，导致罗守月被挤压后死亡，对事故发生负有责任。建议昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司对吉福兰进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。3.昆山鑫筑源新型建筑材料有限公司未制定完善的安全操作规程，作业现场未设置安全警示标志，未按规定对员工进行安全培训，未确保作业人员掌握必需的安全操作技能