昆山开发区建大橡胶（中国)有限公司“4.7”机械伤害事故调查报告.docx

1、昆山开发区建大橡胶（中国)有限公司“4.7”机械伤害事故调查报告2018 年 4 月 7 日 10 时 30 分左右，位于昆山开发区昆嘉路 2 号的建大橡胶（中国)有限公司发生一起机械伤害事故，造成外来施工单位上海良翼机械设备厂 1 名工人死亡。接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、昆山开发区安环局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后工作已完成。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493 号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，昆山开发区安环局副局长、市安

2、监局副局长为副组长，市监察委、市安监局、市公安局、市总工会及昆山开发区安环局相关人员为成员的“4.7”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：一、事故概况1.事故单位名称：上海良翼机械设备厂、建大橡胶（中国)有限公司2.事故发生时间：2018 年 4 月 7 日 10 时 30 分左右3.事故发生地点：建大橡胶（中国)有限公司电摩车间4.事故类别：机械伤害5.事故等级：一般事故6.直接经济损失：137 万元7.伤亡人员概况：姓名年龄性别籍贯工种伤亡情况胡宗祥46男湖北麻城电工死亡

3、8.事故单位概况：上海良翼机械设备厂是一家个人独资企业，投资人：李沛，住所：上海市青浦区华新镇北青公路 3588 号、3638号 15-3，成立日期：2014 年 1 月 7 日，经营范围：生产加工机械设备及配件、五金制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）建大橡胶（中国)有限公司是一家有限责任公司（外国法人独资），法定代表人：杨银明，主要负责人为总经理林建良，地址：昆山开发区昆嘉路 2 号，成立日期：1994年 3 月 25 日，经营范围：生产经营各类车辆用内、外轮胎及相关的胶料橡胶制品，并从事与本企业生产同类产品的商业批发及进出口业务；道路普通货物运输。（依法须经批准

4、的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）2016 年 5 月 3 日，建大橡胶（中国)有限公司与上海良翼机械设备厂签订了订货合约书，约定由上海良翼机械设备厂维修 BTU1014 成型机含供纱机，负责将维修好的设备送至建大橡胶（中国)有限公司，并调试合格。双方于2017 年 12 月 5 日签订了承包商环境、职业健康安全卫生协议书，明确了双方部分的安全生产管理职责。2018 年 1 月 3 日，上海良翼机械设备厂将设备运出，于 2018 年 3 月 30 日维修完成后又送回建大橡胶（中国)有限公司。2018 年 4 月 6 日起上海良翼机械设备厂安排人员进入建大橡胶（中国)有限公司开始设备调试

5、。9.现场勘察情况：针对事发现场设备安全设施、人员操作方式、周边环境、安全管理等方面对现场进行查看，发现以下问题：（1）成型机在调试时，下部急停开关未采取防止误操作的措施；（2）成型机在人员身体进入设备内部时未采取停电、停气措施；（3）作业现场未见设备检维修安全防护措施及警示标志；（4）现场测量：成型机右捲纱设备座到右机板之间最大间距 330mm，复位开关启动后不到 2 秒钟移动270mm,成型机右捲纱设备座到右机板之间最小距离为60mm。10.日常检查和监管情况：该单位由昆山开发区负责日常监管，具体监督情况如下：（1）文件发放情况：2018 年 1 月 2 日昆山开发区安环局向该单位发放了层

6、转；2018 年 1 月 17 日昆山开发区安环局向该单位发放了关于切实做好 2018 年 1 月 9 日连续发生 3 起生产安全亡人事故的紧急通报；2018 年 1 月 18 日昆山开发区安环局向该单位发放了关于昆山开发区三一重机事故的通报；2018 年 1 月 18 日昆山开发区安环局向该单位发放了关于切实做好全国“两会”期间安全生产工作的通知；2018 年 3 月 23 日昆山开发区安环局向该单位发放了层转。（2）会议召开情况：2017 年 4 月 18 日该单位参加了昆山开发区安环局组织的事故警示教育暨“六防”工作动员部署会议；2017年 6 月 16 日该单位参加了昆山开发区安环局组织的“六防”专题和较大危险因素辨识与管控（第一期）培训会议；2017 年 7 月 13 日该单位参加了昆山开发区安环局组织的昆山开发区安委会 2017 年上半年度工作会议暨有限空间专项工作布置会；2017 年 7 月 28 日该单位参加了昆山开发区安环局组织的六防”专题和较大危险因素辨识与管控（第八期）培训会议；2017 年 8 月 3 日该单位参加了昆山开发区安环局组织的工贸企业危险化学品使用监