荔湾区多宝街“9.30”生产安全事故调查报告书.docx

1、荔湾区多宝街“9.30”生产安全事故调查报告书2019 年 9 月 30 日 17 时 30 分，多宝街辖内黄沙码头附近一辆一汽公司公交车发生故障，一汽修理厂大坦沙抢修点安排抢修工伍俊生赶赴现场维修，在维修的过程中，因气囊漏气，伍俊生被左后轮胎与中门车身夹住胸部，随后送往市中医院抢救，于 20 时 13 分抢救无效死亡。事故发生后，根据国家有关法规和区政府关于委托区安监局牵头调查处理全区生产安全事故的批复（荔府复20097 号）要求，成立荔湾区多宝街“9.30”事故调查组。调查组由区应急局牵头，区政府办、区公安分局、区交警大队、区交通局、区总工会和多宝街道办事处等单位派员组成。事故调查组坚持“

2、科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘察、事故当事人的询问取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。经调查认定，荔湾区多宝街“9.30”物体打击事故是一起生产安全事故，事故级别为一般事故，事故单位为广州市一汽巴士有限公司汽车修配二厂。一、事故基本情况（一）事故经过及应急救援工作。2019 年 9 月 30 日 17 时 30 分，广州市一汽巴士有限公司一辆 57 路公交车（车牌为粤 AV2016）途经黄沙码头站（北行）时出现车

3、身左后侧倾故障，公交车司机梁广雄在路边车道停运，将车上乘客进行过客后，电话联系了公司救援中心，反映了车辆的故障情况和车辆位置。救援中心电话通知广州市一汽巴士有限公司汽车修配二厂工程抢险车司机李志祥。接到维修指令后，李志祥驾驶工程抢险车搭载维修工伍俊生一起前往黄沙码头站，于 18 点 15 分到达现场。公交车司机梁广雄向修理工伍俊生简单介绍车辆故障情况后便到工程抢险车驾驶室和李志祥聊天。伍俊生独自上公交车打火，随后进行相关检查。几分钟后，李志祥和梁广雄从工程抢险车下来，看到该故障 57 路公交车的左侧倾斜情况已经消失，车身恢复正常。伍俊生说车辆故障是左后气囊调整杆脱落，这里车多人多，先在这里用扎

4、带将其固定好，再拉回龙溪修理厂维修。李志祥返回工程抢险车拿来扎带，并提醒伍俊生作业注意安全，接着伍俊生独自一人钻进公交车左后轮与挡泥板的空隙作业，李志祥右手拿着手电筒给他提供照明。稍后，听到“呲”的漏气的声音，公交车随即向左倾斜，伍俊生胸部及李志祥的右手被卡在了公交车左后轮与车厢挡泥板之间。李志祥立即叫公交车司机打电话报警。过了一会，消防和民警都到了现场，随后很多人一起将公交车往右上方推动，李志祥把右手抽出来，但是伍俊生还是卡在那里。最后，消防人员调来一辆叉车把公交车顶起来才把伍俊生救出，随后伍俊生立即被送到六二三路的广州市中医院抢救，至 20 时 13分抢救无效死亡。（二）事故善后工作接到事

5、故报告后，区交警大队、消防大队、区应急管理局、多宝街道办事处和派出所相关工作人员赶赴事故现场开展应急救援和事故调查工作，并督促事故单位做好善后工作。2019 年 10 月 10 日，广州市一汽巴士有限公司（甲方）和死者家属（乙方）签订协议书，约定：一、甲方向社保部门申请办理伍俊生工伤待遇及相关事宜（目前还在办理手续，共赔偿 78 万元）；二、甲方为伍俊生母亲一次性购买大病医疗保险和为伍俊生女儿一次性购买教育基金保险及学生幼儿意外伤害保险，共计保费为 63760 元，此项费用由甲方交乙方自行购买；三、甲方一次性给予乙方生活资助费人民币共 252528 元。死者家属于 2019 年 10月 11

6、日收到上述两项资金共 316288 元。考虑到伍俊生家庭的特殊困难（父亲 2005 年去世，妻子 2017 年因白血病病逝，家中仅剩退休的母亲及 2 岁的女儿），广州市一汽巴士有限公司组织号召员工为伍俊生家属捐款，共募捐 50多万元。（三）相关单位及个人情况广州市一汽巴士有限公司汽车修配二厂：类型：其他有限责任公司分公司；营业场所：广州市越秀区三元里走马岗 1 号；负责人：潘兆平；经营范围：机动车、电子产品和日用产品修理业。李志祥，男，47 岁，广州市一汽巴士有限公司汽车修配二厂工程抢险车司机。伍俊生，男，28 岁，广州市一汽巴士有限公司汽车修配二厂维修工，本次事故死者。二、事故原因和事故性质（一）事故直接原因维修工伍俊生安全意识淡薄，违反安全操作规程作业。伍俊生在检修空气悬挂系统作业时，未按照公交车辆空气悬挂系统检修与维护管理规定相关要求进行作业，未将空气悬挂故障车辆调入检修台位，未将车身用固定支架支好；在对调整杠初步检修后启动了车辆发动机，车身恢复平衡后，试图继续对调整杆进行加固，俯身进入左后轮与车身的空隙作业，在此过程中气囊再次泄露倾侧，导致左侧车身倾斜，轮胎与车身之间空间夹住维