连云港天才照明电器有限公司“3·13”机械伤害一般事故调查报告.docx

1、连云港天才照明电器有限公司“313”机械伤害一般事故调查报告2021 年 3 月 13 日 10 时 50 分，连云港天才照明电器有限公司发生一起机械伤害事故，事故造成 1 名人员死亡，直接经济损失 85 万元。3 月 16 日，根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等法律法规的规定，经县政府批准，成立了由县应急管理局、公安局、市场监督管理局、监察委、总工会、安峰镇政府等单位人员组成的连云港天才照明电器有限公司“313”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请县检察院派员参加，依法对连云港天才照明电器有限公司“313”机械伤害一般事故

2、展开调查。事故调查组通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并提出了事故防范措施建议。依据相关法律、法规，形成如下事故调查报告：一、基本情况（一）事故发生单位概况名称：连云港天才照明电器有限公司,统一社会信用代码：91320722055174278A，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：东海县安峰镇安北路 28 号，法定代表人：朱亚伟，注册资本：100 万元人民币，成立日期：2012 年 10月 10 日，经营范围：卤钨灯、卤素灯、碳纤维加

3、热管、取暖器制造；自营和代理各类商品及技术的进出口业务；家用电器生产销售；网上贸易代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）连云港天才照明电器有限公司下设财务科、安全科、后勤部、销售部、采购部、两个生产车间等七个机构。生产车间分为西车间（碳纤维加热管车间）和南车间（卤素灯车间）。截至 2021 年 3 月 13 日事故当日，连云港天才照明电器有限公司共有员工 124 人。（二）事故设备情况1.事故设备情况名称：液压升降台，型号：SJD2-5，额定载重：450KG，台面尺寸:1800mm*2000mm,提升高度：4800mm,层/站/门：2层/2 站。出厂日期：2020 年

4、11 月，制造单位：江苏铭博机械设备制造有限公司。该液压升降台于 2020 年 11 月安装,2021 年 1 月投入使用。2.事故设备操作流程液压升降台操作流程为：液压升降台电源钥匙打开后，液压升降台停靠层层门（卷帘门）为常开状态，按选层按钮，液压升降台停靠层层门自动关闭，同时液压升降台上升（下降），液压升降台到达目的层停止后，目的层门自动打开。（三）事故发生单位有关制度及操作规程制订、执行等安全管理情况连云港天才照明电器有限公司已设置安全生产管理机构配备安全生产管理人员。已制定安全生产规章制度和操作规程，操作规程中无针对液压升降台的操作规程，在设备管理记录中也没有涉及该液压升降台的记录。已

5、制定安全生产责任制，祁德才和卤素灯车间主任伏春喜未签订安全生产责任书及安全承诺书。安全生产检查记录中未体现该单位主要负责人参与安全生产检查的记录。安全生产教育和培训材料中无新进员工祁德才及伏春喜培训记录。未与祁德才及伏春喜签订劳动合同。（四）现场勘察情况事故现场位于连云港天才照明电器有限公司卤素灯车间东北角液压升降台内。卤素灯车间共两层，层高 4.8 米。液压升降台井道层门朝西。液压升降台操作盘位于井道层门南侧，电源钥匙在一楼操作盘上。事故发生时，该液压升降台停靠在一层与二层之间，距一楼地面 4 米，呈断电状态。液压升降台内部留有手动叉车一台（为事故发生前一天卤素灯车间主任伏春喜运送液氮空罐，

6、下午下班后遗留在内未取出），液压升降台台面南侧西端与井道壁间遗留硬聚氯乙烯管（90mm4000mm）5 根，2 楼井道层门前遗留救援时从液压升降台内部取出的硬聚氯乙烯管 1 根。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2021 年 3 月 11 日，连云港天才照明电器有限公司卤素灯车间因设备改造，将设备硬聚氯乙烯回水管进行拆除，拆除下的废旧回水管共 6 根，放置在卤素灯车间一楼门口。2021 年 3 月 13 日当日，7 时 30 分，祁德才到连云港天才照明电器有限公司卤素灯车间，开始上班。因该单位默许拆旧下的没用物品由打扫卫生人员收集处理，上班期间，祁德才分多次将拆下的硬聚氯乙烯管抱到液压升降台内，准备收集到二楼自己所在的工作区域。10 时 50 分左右，祁德才抱硬聚氯乙烯管进入液压升降台，操作液压升降台从一楼升往二楼。（二）事故救援情况10 时 50 分许，安全科长张建军在巡视卤素灯车间一楼时，发现液压升降台有异响，液压升降台卷帘门正在下降，卷帘门下侧有约 50cm 左右塑料管露在门外。张建军走近后，液压升降台卷帘门已落下关闭，张建军转动操作盘上的电源钥匙，按一楼按键，未打