辽宁铧宇废旧金属再生利用有限公司“10·16”机械伤害一般生产安全事故调查报告.docx

1、辽宁铧宇废旧金属再生利用有限公司“1016”机械伤害一般生产安全事故调查报告2018 年 10 月 16 日 19 时 10 分左右，辽宁铧宇废旧金属再生利用有限公司压球车间维修班长赵华东，在维修 2号湿碾机过程中，发生一起机械伤害生产安全事故，造成 1人死亡，直接经济损失约 100 万元。2018 年 10 月 16 日 20 时，辽宁铧宇废旧金属再生利用有限公司向海城市安监局报案。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会等部门及技术专家组成的事故调查组，并邀请市监察委员会参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依

2、法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：一、企业基本情况辽宁铧宇废旧金属再生利用有限公司隶属于辽宁华宇集团有限公司，成立于 2004 年 3 月 30 日。企业类型：有限责任公司。企业住所：海城市八里镇桦子峪村。法定代表人：李春颖。注册资本：302 万元。经营范围：黑色有色废旧金属、各类废旧物资、各类废弃尾矿资源收购；菱镁矿石、滑石加工、生产、销售。二、事故经过及救援情况（一）事故经过2

3、018 年 10 月 16 日 16 时 30 分左右，辽宁铧宇废旧金属再生利用有限公司压球车间主任（分厂厂长）李恩长安排维修班长赵华东和维修工周延铎更换 1、2、3 号湿碾机刮板。17 时左右，赵华东和周延铎来到 1、2、3 号湿碾机机台上，首先对 1 号湿碾机的刮板进行了更换。19 时左右，两人进行 2 号湿碾机刮板更换作业，赵华东进入湿碾机内，周延铎在湿碾机外配合作业。在赵华东让周延铎递送焊条时，2 号湿碾机突然启动运转起来，将赵华东碾压致死。（二）救援情况周延铎发现 2 号湿碾机启动运转后，立即跑到 2 号湿碾机旁的开关箱处，按下 2 号湿碾机停止开关，随后又到配电室将总电源开关拉下。

4、此时李恩长来到现场查看更换刮板作业是否完成，听到周延铎喊：“出事了”，李恩长查看现场后立即拨打 120 急救电话求救，并报告给相关领导。120 到达现场后，确认赵华东已无生命迹象。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因维修班长赵华东在维修作业时没有关闭总电源，湿碾机电源虚接意外转动，将其碾压在湿碾机内，导致事故的发生。（二）间接原因1、辽宁铧宇废旧金属再生利用有限公司维修班长在维修作业时,违反机械维修工岗位操纵规程（二）第 14条“维修作业时必须切断设备电源，并且在开关上挂正在作业停电牌，必须执行谁挂牌谁摘牌”的规定。违章冒险作业，导致事故发生。2、辽宁铧宇废旧金属再生利用有限公司用电设备

5、维护保养不及时。该公司压球车间作业环境较差，粉尘污染较严重，致使湿碾机运转开关发生虚接现象，导致事故发生。3、辽宁铧宇废旧金属再生利用有限公司安全管理有漏洞。一是企业安全生产工作主体责任落实不到位。二是主要负责人和安全管理人员安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度和操作规程不健全。三是从业人员未按规定进行安全生产教育和培训工作，致使从业人员缺乏必要的安全生产知识，不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施。四是落实隐患排查治理工作不到位。（三）事故性质经事故调查组调查认定该起事故为生产安全责任事故。四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1、赵

6、华东，辽宁铧宇废旧金属再生利用有限公司维修班长，安全意识淡薄，违章冒险作业，违反机械维修工岗位操纵规程（二）第 14 条“维修作业时必须切断设备电源，并且在开关上挂正在作业停电牌，必须执行谁挂牌谁摘牌”的规定。维修作业时没有关闭总电源，导致事故发生，是该起事故的直接责任者，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。2、李恩长，辽宁铧宇废旧金属再生利用有限公司压球车间主任（分厂厂长），对本单位从业人员安全生产教育不到位；安全隐患排查不力，用电设备设施存在缺陷隐患未及时排除，违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第六项的规定。在该起事故中负有责任，建议辽宁铧宇废旧金属再生利用有限公司按公司规定进行处理。3、谢锋杰，辽宁华宇集团有限公司分管生产的副总经理，对公司的安全操作规程和规章落实不到位，违反了中华人民共和国安全生产法第十九条第二款的规定。在该起事故中负有责任，建议辽宁华宇集团有限公司按公司规定进行处理。（二）对责任单位的处理建议辽宁铧宇废旧金属再生利用有限公司安全生产工作主体责任强化和落实不到位；对本单位从业人员安全生产教育不到位，导致工人违章作业；安全隐患排查不到位，用电设备设施存在缺陷