陆家镇苏州王子包装有限公司“4.29”机械伤害事故调查报告.docx

1、陆家镇苏州王子包装有限公司“4.29”机械伤害事故调查报告19 点 26 分左右，位于陆家镇杨家路 235 号的苏州王子包装有限公司内发生一起机械伤害事故，造成 1 名员工死亡。接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同公安部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493 号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，陆家镇人大主席团主席、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及陆家镇相关人员为成员的“4.29”事故调查组，并邀请昆

2、山市人民检察院派员参加。事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：一、事故概况1.事故单位名称：苏州王子包装有限公司2.事故发生时间：2016 年 4 月 29 日 19 点 26 分左右3.事故发生地点：苏州王子包装有限公司制函车间模切机4.事故类别：机械伤害5.事故等级：一般事故6.直接经济损失：115 万元7.伤亡人员概况：姓名年龄性别籍贯工种伤亡情况李健忠55 岁男江苏昆山操作工死亡8.事故单位概况：苏州王子包装有限公司是一家有限责任公司（外商合资），法人代表：MIZUTA JOJI(水田穣治)，注册地址：陆家镇杨家

3、路 235 号楼，成立日期：1994 年 8 月 22 日，经营范围：包装装潢印刷品印刷。生产各种瓦楞纸箱等包装用品及其他纸制品；销售自产产品。从事与本企业同类产品及其他各种木制、塑料制、纸质、金属制的包装用品、纸质卫生用品以及瓦楞纸制造用机械的批发、佣金代理（拍卖除外）及进出口业务。9.事发设备及现场勘查情况：事故设备为苏州王子包装有限公司制函车间的平压压痕线切机，俗称“模切机”，模切机左侧机身上张贴共有 4页的模切机操作标准及禁止进入警示标牌，其中规定“机器运转时如有异常必须停机处理后生产。调整模具，调整尺寸，操作工在模切台时必须关闭电源，取出叉在机器上的钥匙。”等有关安全操作内容。压架、

4、机座两个大平板上均有血迹。在现场请企业操作人员启动了模切机进行空负荷运行，模似了正常生产工作状况。压切方式处于延时压切，与事故发生时一致。操作步骤为：1）插入钥匙，2）按电源按纽，3）按启动按纽（电控箱、机身前侧刹车手柄各有 1 个启动按纽，按其中任何 1 个都可），机器压架大平板运行。现场测试，压架大平板一张一合时间为 4秒左右，运行过程中安全防护机构中的三角形摆杆、刹车手柄、门形刹车架防护性能可靠，任何一个触碰后压架立即停止运行。企业制定了模切机操作标准，近年来分别于 2015年 3 月 21 日、2015 年 4 月 22 日进行了培训，李健忠都参加这两次培训。并通过了考核，李健忠知道“

5、生产过程出现异常，必须关闭电源，拔掉钥匙开关。”的规定，但对于操作过程中存在的隐患未及时上报。二、事故经过2016 年 4 月 29 日 17 时左右起李健忠、余四品开始使用模切机模切纸板的工作，由李健忠负责操作模切机及往模切机内放需要模切的纸板，余四品和高惠忠（19 时 10 分左右到岗）负责从模切机内取出模切后的纸板及清理废料，因模具刀口密，模切后的纸板粘在模具上，无法正常回落到大平板上，李健忠每进行一次模切就要把模切机关机，然后从机头左侧方向空隙进入到模切机，用手将纸板取下，这种情况持续到 19 时 26 分左右，李健忠在没有关闭模切机开关、模切机仍在运转的情况下，进入模切机内取纸板，被

6、模切机挤压住上半身，导致死亡。三、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因李健忠违章作业，在模切机运转的时候进入模切机内取纸板，被模切机挤压住上半身。（二）间接原因1.苏州王子包装有限公司未能及时发现并消除模切机使用过程中存在的事故隐患。2.苏州王子包装有限公司主要负责人万泽润未能认真履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。（三）事故性质事故调查组经调查认定，陆家镇苏州王子包装有限公司“4.29”机械伤害事故是一起因员工违章作业、企业隐患排查治理不到位造成的生产安全责任事故。四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议1.李健忠违章作业，在模切机运转的时候进入模切机内取纸板，被模切机挤压住上半身，导致其死亡，对事故的发生负有主要责任，鉴于李健忠已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。2.苏州王子包装有限公司未能及时发现并消除模切机使用过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照中华人民共和国安全生产法等相关法律法规的规定，对苏州王子包装有限公司实施行政处罚。3.苏州王子包装有限公司主要负责人万泽润未能认真履行