哈尔滨宏浩装卸有限公司“9.24”机械伤害事故调查报告.docx

1、哈尔滨宏浩装卸有限公司“9.24”机械伤害事故调查报告2018 年 9 月 24 日 16 时左右，在位于平房区哈啤路 9号的百威哈尔滨啤酒有限公司割箱线车间内，哈尔滨宏浩装卸有限公司的操作工二线码垛机作业过程中，发生一起被机械手挤压的事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失130 余万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例和生产安全事故罚款处罚规定（试行）等有关法律法规规定，平房区人民政府授权由平房区安监局牵头，区总工会、区公安分局、区监察委等部门派员参加组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅

2、资料、询问相关人员、调取监控视频等工作，目前，已经查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范措施，现将事故调查处理情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）企业概况1、哈尔滨宏浩装卸有限公司成立于 2014 年 1 月 30 日；公司类型为一人有限责任公司；注册资本 500 万元；法定代表人曹宏萍；经营范围为货物装卸、搬运（不含运输）、普通货物仓储服务、货物信息咨询、保洁、清冰雪、包装服务；统一社会信用代码 91230110086024053J；注册地址：哈尔滨市香坊区通天街、安阜街与东门街交汇处 D5 栋

3、11单元 6 层 1 号；邮政编码：150060；联系电话：133046464462、百威哈尔滨啤酒有限公司成立于 1995 年 10 月 9 日；公司类型为有限责任公司（外国法人独资）；注册资本100058.4 万元；法定代表人 Jereissati Neto Jean;经营范围为啤酒产品的生产，啤酒产品的销售；啤酒产品的科研、开发和技术咨询，收购自用啤酒瓶，加工、销售啤酒糟、干酵母；与公司主营业务相关的会议服务、票务服务、展览展示服务及相关的餐饮服务和工艺美术品销售；统一社会信用代码 912301996071704605；注册地址：哈尔滨市平房区哈啤路 9 号；邮政编码：150060；联系

4、电话：18646018960（二）合同签订情况2018 年 5 月 1 日，百威哈尔滨啤酒有限公司（以下简称百威啤酒公司）与哈尔滨宏浩装卸有限公司（以下简称宏浩装卸公司）签订了物流服务外包合同，根据合同约定百威啤酒公司将回瓶分捡工作发包给宏浩装卸公司，由宏浩装卸公司组织人员进行作业，合同有效期为 2018 年5 月 1 日至 2019 年 3 月 31 日，在合同条款第 1.2 和第 2.7中约定，由宏浩装卸公司负责培训、要求和规范服务人员遵守甲方的业务流程、政策、安全流程、操作规范、监督机制和风险控制机制等内部规章制度。二、事故经过和抢险救援情况（一）事故发生经过2018 年 9 月 24

5、日，宏浩装卸公司的工作人员在百威啤酒公司割箱线车间进行工作，操作工杨新阳负责操作二线码垛机，15 时 56 分许，杨新阳在码垛机运行过程中违规从放隔板的位置进入到码垛机内部，排除设备运行过程中出现的故障。15 时 59 分许，在码垛机内部的杨新阳被机器人抓手挤压到颈部，胸口压在下方输送带上。（二）事故抢险救援情况事故发生后，百威啤酒公司的当班班长刘振忠使用急停按钮紧急制动二线码垛机设备，宏浩装卸公司班长安士东手动将码垛机机器人抓手升起，刘振忠、孙惠等人将杨新阳从机器人抓手下方抬出放在安全门旁的地面上，现场人员拨打了 120 电话，120 救护人员到达并对杨新阳进行急救后，确认杨新阳死亡。三、事

6、故发生原因和性质（一）事故发生的原因1、宏浩装卸公司操作工杨新阳在码垛机运行的情况下，违反操作规程，违规从隔板入口进入码垛机内部是发生事故的直接原因。2、宏浩装卸公司日常检查不到位，未及时发现并制止违反操作规程的行为，未及时消除事故隐患是发生事故的间接原因。（二）事故性质事故调查组通过询问相关人员、查看监控录像等工作，事故调查组认定此事故是由于二线码垛机操作人员杨新阳违规进入运行的码垛机内部导致其被机器人抓手挤压致死的一起一般生产安全责任事故。四、对责任人员和责任单位的责任认定及处理建议（一）对责任人员的责任认定及处理建议1、杨新阳，哈尔滨宏浩装卸有限公司操作工，违反操作规程，在码垛机运行时，违规从放隔板位置进入码垛机内部，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。2、关雪莹，哈尔滨宏浩装卸有限公司割箱线车间安全员，负责割箱线车间的日常安全管理工作，未及时排查出生产安全事故隐患，未及时制止违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任，其行为违反了 安全生产法第二十二条第五项、第六项之规定，依据安全生产法第九十三条之规定，建议宏浩装卸公司撤销其安全员职务。3、续研林，哈尔