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南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司“7·25”机械伤害事故调查报告.docx

1、南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司“725”机械伤害事故调查报告2020 年 7 月 25 日 9 时 36 分左右,南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司新厂成型车间发生一起机械伤害事故,造成一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令 493 号)等有关法律法规,在接到事故报告后,张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司“725”机械伤害事故调查组(以下简称:事故调查组)。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对事故当事人及事故相关人员进行调查取证,并对事发地点进行了实地勘

2、查。通过调查取证和综合分析,查明了事故的原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下:一、事故相关情况(一)事故单位基本情况南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司(以下简称“南港橡胶公司”),成立于 1997 年 9 月 9 日,法定代表人张昌平,公司主要负责人郭胜文(厂长),住所张家港保税区内,类型:有限责任公司(外商合资),注册资本14358 万美元,统一社会信用代码:91320592628403139G,经营范围:生产全钢、半钢子午线轮胎,销售自产产品及售后服务;全钢、半钢子午线轮胎的批发、

3、进出口及佣金代理(不含拍卖)。(二)N2 成型机生产工艺流程N2 成型机有一次成型岗位和二次成型岗位。一次成型岗位是将内衬胶和帘子布贴合(轮胎内层),二次成型岗位是将钢丝和胎面贴合(轮胎外层)。正常生产时,二次成型岗位将钢丝和胎面在二次成型筒上贴合好后,二次成型筒向西移动,将二次成型筒上的轮胎外层送至成型机传递环(分左环、中环和右环)。一次成型岗位将内衬胶和帘子布贴合后,一次成型岗位操作工在自动模式下按步动按钮,传递环向西移至一次成型筒,然后,设备自动打压,将轮胎内层和外层贴合在一起。(三)N2 成型机设备情况N2 成型机位于南港橡胶公司新厂成型车间东北侧,于2010 年安装调试后投入使用。N

4、2 成型机一次成型岗位和二次成型岗位设备示意图如下:(四)事故现场勘查情况N2 成型机位于南港橡胶公司新厂成型车间东北侧,于2010 年安装调试后投入使用。勘验时,成型机传递环位于N2 成型机一次成型筒偏东侧,传递环内直径 0.8 米,一次成型筒安装在主轴上,成型机主轴深插在传递环中间,一次成型筒直径 0.42 米。成型机开启有手动档位和自动档位。成型机传递环移动速度为 80 米/分钟。成型机下部有 2 条并行东西向轨道,轨道间距 35.5 厘米,传递环在轨道上移动。因救援需要,传递环部分装置已拆除,传递环内有一只半成品轮胎。传递环内有血迹和一把损坏的白色卷尺。胎牙爪位于传递环内侧。N2 成型

5、机安全地毯和光电开关情况:N2 成型机北侧地面有 5 块安全地毯,安全地毯最小检测重量为 30 公斤(66磅),自东向西第 1、2 块安全地毯用来控制带束层贴合鼓转动和横移;第 3、4、5 块安全地毯用来控制传递环横移,第 3、4、5 块安全地毯每块地毯长 1.5 米,宽 1 米。一次成型岗位操作工要将轮胎内层和外层贴合在一起,在自动档下,需开启步动按钮。此时,如人站在第 3、4、5 块任意一块安全地毯上时,N2 成型机传递环不动作,当人离开安全地毯或对安全地毯压力少于 30 公斤时,传递环立即向西横移。事故勘验时,勘验人员对安全地毯进行了现场测试检查,发现安全地毯完好。N2 成型机两侧机箱内

6、侧装有一对光电开关,光电开关完好,该对光电开关用于停止成型鼓、带束层贴合鼓的转动、横向移动,防止卷入和撞击机箱,不控制传递环。二、事故发生经过和救援情况2020 年 7 月 25 日上午,南港橡胶公司新厂成型车间N2 成型机操作工张英、王强分别在一次成型和二次成型岗位作业。9 时 31 分,技术部设计课检验员谌某某到 N2 成型机北侧测量胎体尺寸。9 时 32 分,谌某某到 N2 成型机二次成型岗位用卷尺测量二次成型筒尺寸。9 时 35 分左右,张英完成将钢丝和胎面贴合(轮胎外层)后,在自动档位下开启步动按钮。此时,谌某某站在自东向西第 4 块安全地毯上。9 时 36 分,谌某某到 N2 成型机中部,左脚踩在自东向西第 4 块安全地毯上,右脚踩在成型机两轨道之间,弯腰用卷尺测量胎牙爪间距尺寸时,成型机传递环突然由东往西移动,将谌某某挤压在成型机传递环与主轴成型筒之间。在 N2 成型机西端准备给轮胎刷条码的张英转身时,发现谌某某被挤压在成型机传递环与主轴成型筒之间,立即将 N2成型机一次成型操作挡位由自动挡转换到手动挡,并向班长汇报,工友拨打“120”、“110”救援电话。后由保税区消防

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