吉林市船营区欢喜乡政府“6.25”机械伤害事故的调查报告.docx

1、吉林市船营区欢喜乡政府“6.25”机械伤害事故的调查报告2016 年 6 月 25 日 16 时许，在船营区欢喜乡政府凿井施工中，发生一起人员伤亡事故，船营区政府成立了以区安监局为组长单位，区总工会、区监察局、区住建局、区农业水利局,市公安局经文保支队、市质量技术监督局船营分局、市工商行政管理局船营分局等为成员单位的事故调查组，并聘请相关专家，同时邀请船营区检察院派员参加事故调查。现将调查处理情况报告如下：一、事故发生单位及工程概况吉林市船营区欢喜乡人民政府（以下称欢喜乡政府），位于船营区欢喜乡新林路 118 号。徐殿利,男，37 岁，吉林市龙潭区人，身份证号：2203021979XXXX06

2、30，发起并组建“吉林市神龙钻井”（以下称神龙钻井），承揽饮水井、地热井、通风井、回灌井、基岩井、地层地热源空调井和工程降水井的凿井工程，无工商许可、无凿井资质。吉林省探矿机械厂（以下称机械厂），该厂是省地质矿产勘查开发局及吉林省地质技术装备研究所下属的国有企业，注册地：长春市高新技术开发区超越大街 1188 号，法定代表人：张爱全。经营范围：地质、冶金、矿山设备制造、安装、调试及技术服务；仓储；设备租赁。2015 年 12 月，徐殿利通过机械厂机加车间副主任高文明与该车间达成口头协议,由徐殿利提供样机以及行走、动力和液压部分的部件，每台加工费 6 万元（包含钻塔、底盘大架型钢等材料费），并按

3、徐殿利提供的样机进行加工制造，于 2016 年 4 月底完成。2016 年 5 月初，在未做任何检验检测情况下，徐殿利将两台设备运回并开始对外承揽凿井作业。2016 年 6 月，欢喜乡政府为改善机关食堂饮用水质量，决定凿一眼深水井，并指定机关后勤管理人员付国战具体负责此项工作。付国战通过他人联系到神龙钻井负责人徐殿利，口头达成凿井深为 100 至 120 米的协议。二、事故发生的经过和事故救援情况2016 年 6 月 24 日上午，在徐殿峰（徐殿利长兄）的带领下，成树林（死者）等 4 名作业人员开始凿井施工。25日 16 时许，钻塔顶部的“钢丝绳活动支架”由于立轴与钻塔顶梁处开焊坠落，顶梁钢板

4、同时又将钢丝绳切断，“钢丝绳活动支架”脱离钢丝绳，砸中正在钻机旁作业的成树林头部。经吉林市第三人民医院抢救无效，成树林于 2016 年 6月 25 日 17 时 30 分死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡。死者成树林，男，53 岁，满族，吉林市船营区越北镇沙河子村人，身份证号：2308221963XXXX1776。事故造成直接经济损失主要为事故机械鉴定费 6 万元和死亡赔偿款（因未达成赔偿协议，尚无法统计）。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因吉林省探矿机械厂加工制造的具备相应承载能力的关键部位“钢丝绳活动支架”焊接部位的结构设计不合理，未能按照设计规范达到承

5、载动载的强度；装配的活动支架上的立轴与机体顶梁之间的焊接强度不够，焊缝高度远小于规定高度，焊接处存在大部分虚焊，焊接质量不合格，导致焊缝撕裂，活动支架脱落（详见鉴定报告），致使成树林死亡。（二）间接原因1.欢喜乡政府未委托具有相应资质的凿井施工单位承建凿井工程，未认真核实施工单位资质，未签订安全生产管理协议，约定各自安全生产管理职责。2.徐殿利在无相关证照，无凿井施工方面资质，不具备安全生产条件的情况下，非法承揽凿井施工工程，使用不合格凿井设备。（三）事故性质通过调查认定，这是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。五、对事故单位的责任认定及处理意见（一）欢喜乡政府，未委托具有相应资质的凿井

6、施工单位承建凿井工程，未认真核实施工单位资质；未签订安全生产管理协议，约定各自安全生产管理职责。责成欢喜乡政府向船营区政府做出深刻检查，并追究相关人员责任。（二）徐殿利在不具备安全生产条件的情况下，非法承揽凿井施工工程，使用不合格凿井设备。建议安监部门依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十九条第一款处以罚款；对其涉嫌非法经营行为，建议移交工商行政管理部门依照相关法律法规调查处理；其行为如构成犯罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。（三）吉林省探矿机械厂，加工制造不合格设备，建议移交产品质量监督管理部门依照相关法律法规调查处理。六、事故防范和整改措施（一）欢喜乡政府不得将项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人；应与承包单位签订专门的安全生产管理协议，统一协调管理，发现问题及时整改。（二）徐殿利立即停止从事凿井作业，在取得凿井作业相关许可和资质后，方可在许可范围内从事生产经营活动。（三）机械厂必需严格执行国家有关产品质量方面的法律法规，确保产品质量。（四）相关单位要加强对凿井施工作业的监管，打击和取缔无施工资质的作业行为。附件：1.事故现场照片；2.