江苏君来新材料有限公司“4.4”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、江苏君来新材料有限公司“4.4”一般机械伤害事故调查报告2023 年 4 月 4 日下午 2 时 10 分许，位于宿迁经济技术开发区姑苏路 58 号的江苏君来新材料有限公司发生一起一般机械伤害事故，1 名设备技术员在处理机台异常时不慎被模具挤压，后经抢救无效死亡，直接经济损失约 103 万元。事故发生后，区主要领导专门作出指示，要求全力做好善后工作，彻底查清事故原因，依法依规严肃问责。为查清事故原因，吸取教训，举一反三，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，根据管委会授权，区应急管理局牵头，会同区监察审计局、公安分

2、局、总工会组成江苏君来新材料有限公司“44”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请宿城区检察院派员参加，依法对该起事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、科学严谨、实事求是、公正公平”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查相关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位概况江苏君来新材料有限公司，统一社会信用代码为91321391MA1NH0K42H，地址位于宿迁经济技

3、术开发区姑苏路 58 号，法定代表人及主要负责人：方程（男，321321199303264818，江苏宿迁人），公司主要经营业务是新型泡沫材料生产与销售；道路普通货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。企业类型为有限责任公司，注册资本 2000 万人民币，成立日期为 2017 年 3 月 6 日。（二）事故现场设备情况事故现场在江苏君来新材料有限公司生产车间内，该车间为2022 年 9 月扩建，现场共安装有 5 台大型全自动泡塑成型机，事故机台上编号为 12#，设备型号：FH-D-1800，设备生产厂商：富阳市方恒塑机有限公司。所配模具标准尺寸为：1790mm1530

4、mm（高宽），液压锁模力40T。设备操作面板设有电源开关、手动/自动状态切换、暂停、紧急停止按钮等按键。根据设备说明书及现场勘察，该泡塑成型机的安全装置主要有带有联锁停机功能的安全门、紧急停止按钮。安全门功能：泡塑机两边各有一个“安全门”。在安全门前端设有行程开关，当安全门关闭时，液压泵电机即接通电源，液压缸经活塞推动动模合模，此时，泡塑机进入正常工作模式。当安全门开启时，行程开关弹开，液压泵电机电源被切断，动模停止。该设备安全门上印有安全警示标识：进入机器内部操作务必切断电源。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过2023 年 4 月 4 日下午 2 时 10 分许，公司

5、的生产厂长兼技术员周正见（本次事故死者，男，身份证号：510230197910269051，重庆市大足县人）例行巡检至事故机台处，发现机台合模异常、模具粘料，便在未切断总电源情况下，手动开启安全门，上半身探入动、静模之间清理模具粘料。在此过程中，身体误触发行程开关，液压泵启动，推动动模合模，将自己挤压在静模和动模之间，经抢救无效死亡。（二）救援及现场处置情况事故发生后，现场工人张必华迅速将机台控制开关改为手动，将动模打开并将周正见救出。现场工人拨打了 120急救电话，医护人员到现场诊断后宣布周正见已无生命体征。（三）善后处理情况经事故双方协商一致，由江苏君来新材料有限公司向死者周正见家属一次性

6、赔偿 103 万元。死者家属表示认可，双方签订了赔偿协议，死者已及时安葬。三、事故原因分析和事故性质认定（一）事故直接原因经调查组调查，结合专家组出具的“44”一般机械伤害事故技术分析报告，综合认定本次事故的直接原因：生产负责人周正见安全意识淡薄，违反操作规程，在未切断总电源情况下，手动开启安全门，上半身探入动、静模之间清理模具粘料。身体误触发行程开关，液压泵启动，推动动模合模，造成挤压性死亡。（二）事故间接原因江苏君来新材料有限公司作为事故发生单位，未严格落实安全生产主体责任，主要表现为：1.事故隐患排查治理不到位。经查，该单位在处理机台异常作业过程中，未能及时发现并消除在未切断总电源情况下，手动开启安全门，贸然将上半身探入动、静模之间清理模具粘料的事故隐患。2.从业人员安全教育培训不到位。经查，技术员周正见自 2023 年 2 月 1 日入职该公司以来，未接受过该单位组织的岗前和日常安全教育培训，导致周正见不具备必要的安全生产知识和应急处置能力，在处理事故机台异常作业过程中忽视周边环境安全状况，违反操作规程，在未切断总电源情况下，手动开启安全门，贸然将上半身探入动、静模之间清理模具