常州市久度电器有限公司“6·13”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、常州市久度电器有限公司“613”一般机械伤害事故调查报告2019 年 6 月 13 日，位于常州市武进区横林镇的常州市久度电器有限公司对外出租的车间内，承租方负责人在作业时被焊接完毕的自动焊接机护板夹伤，经 120 急救人员现场确认死亡。事故发生后，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、区总工会、经开区监察工委、市公安局经开区分局等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的

2、原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况常州市久度电器有限公司（以下简称：久度公司），成立于 2017 年 10 月 30 日，法定代表人：吴振华，统一社会信用代码：91320412MA1T6QU267，类型：有限责任公司，注册资本：100 万元，注册地址：常州市武进区横林镇新东方村东湖路 83 号，经营范围：电器配件、机械零部件制造，加工等。该公司目前已不在生产，生产厂房

3、正在进行翻修装潢，计划出租。（二）承租方概况承租方为一个体加工作坊，负责人是袁自山，该作坊未领取营业执照，主要是从事零件焊接加工，2019 年 5 月，久度公司与袁自山双方达成口头协议，出租两间厂房约六十平方米，租金每年 8000 元。5 月 20 日，袁自山将机器设备搬入承租车间内，生产设备为袁自山所有，设备无明显故障。久度公司与袁自山未签订租赁协议和安全协议，也未对袁自山个体加工作坊进行安全生产的协调管理。事发前，袁自山未支付任何租赁费用。（三）属地安全监管情况久度公司成立于 2017 年底，正式投产一年左右，因经营问题于 2018 年底停产。从久度公司成立至停产仅一年左右时间，横林镇安监

4、科未将该公司排入执法计划。袁自山组建的个体加工作坊，未办理营业执照，且实际经营时间短，袁自山及久度公司未向新东方村委和横林镇安监科报告，因此在事发前均未对该作坊进行过安全检查。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过2019 年 6 月 13 日 9 时 30 分左右，袁自山个体作坊的工人龚良英在搬运工件时，发现袁自山将头伸到自动焊接机里，以为其是在维修机器。龚良英询问袁自山后续的加工要求，但未得到袁自山回应，随即过去查看，发现袁自山脸朝下，头被卡在自动焊接机里，失去意识。（二）事故应急救援和善后处理事故发生后，龚良英立即呼救，久度公司总经理吴振华接到报告后立即赶

5、到现场组织人员进行救援，撬开自动焊接机的护板将袁自山从机器上救出。袁自山经“120”急救人员现场确认已死亡。接到事故报告后，区应急管理局、市公安局经开区分局、横林镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求全力做好事故的善后处理工作。目前，死者善后工作已经处理完毕，事发车间设备已经清空。（三）事故应急救援评估事故发生后，事发地单位久度公司立即对设备进行破拆，将伤者袁自山从设备中救出，因事发时无人第一时间发现，伤者经现场确认已经死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相应及时，应急措施基本到位。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1.死者简况袁自山，男，43 岁

6、，汉族，个体作坊负责人，安徽省金寨县人。2.直接经济损失：约 1 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因袁自山违反操作规程，在自动焊接机运作时将头部伸入焊接机上部空隙查看，焊接机完成焊接后护板自动上升将其头颈部卡住。袁自山的不安全行为是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.袁自山个体作坊未办理营业执照，未制定安全生产的各项规章制度及操作规程，不具备安全生产条件。2.久度公司将厂房出租给无营业执照的袁自山个人，未签订安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责，未对承租方进行统一协调管理，未及时发现并制止袁自山的冒险作业行为。（三）事故性质经调查认定，在久度公司出租车间发生的“613”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议1.袁自山违反操作规程，在自动焊接机运作时将头部伸入焊接机上部空隙查看，导致其自己头颈部被卡受伤，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。2.袁自山个体作坊未领取营业执照，安全管理混乱，不具备相应的安全生产条件。建议横林镇政府依法取缔该个体作坊。3.久度公司将厂房出租给无营业