包头市嘉成煤炭洗选有限公司“12·16”机械伤害一般死亡事故调查报告.docx

1、包头市嘉成煤炭洗选有限公司“1216”机械伤害一般死亡事故调查报告2022 年 12 月 16 日 20 时左右，包头市嘉成煤炭洗选有限公司精煤车间刮板机煤泥清理过程中，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 122 万元。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）的规定，石拐区人民政府成立了由区委常委、政府常务副区长任组长，区应急管理局局长任副组长，区应急管理局、包头市公安局石拐分局、区总工会为成员单位的“包头市嘉成煤炭洗选有限公司1216一般死亡事故调查组”（以下简称事故调查组）开展事故调查，并邀请区纪委监委派员参加，同时聘请 3

2、 名专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故企业基本情况包头市嘉成煤炭洗选有限公司成立于 2011 年 3 月 17日，法定代表人：陈建国，厂址位于包头市石拐大德恒街道办事处鸡毛窑子村，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91150205570618451Q，注册资本：人民币 500 万元，经营范围：许可经营项目：无；一般经营项目：煤炭洗选、加

3、工；钢材、建材、五金机电、化工产品（有毒及危险品除外）稀土产品、矿产品、煤炭、焦炭、汽车用品、汽车饰品、汽车配件的销售；二手车经纪；汽车租赁；畜牧的养殖及销售。（二）事故现场勘查情况1.发生事故的刮板运输机位于精煤车间一楼西侧，全长 12 米，宽 1.2 米，机头机尾未设置防护罩，日常由许忠负责操作、看护和清理，事故发生时由白喜贵协助清理挂壁煤泥。2.卧脱下料刮板运输机位于精煤车间一楼东侧，全长12 米，宽 1.2 米，机头机尾未设置防护罩，日常由孙伟负责操作，事故发生时由许忠负责清理挂壁煤泥。3.两台刮板运输机相距约 2 米，现场有手电、头灯等光源，作业中有用工具清理煤泥的碰撞声，两人同时站

4、在机头处无视线阻挡，可以看清对方。4.二楼压滤机南墙上自西向东分别设置了一楼东侧卧脱刮板机开关和二楼压滤机、一楼刮板机开关，开关的中文标识不清且距离较近，作业中未在开关按钮部位悬挂“停车牌”。二、伤亡人员概况姓名性别籍贯年龄工种文化程度伤害程度培训情况就业类型备注白喜贵男包头市62皮带工初中死亡未培训劳务工东河区三、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2022 年 12 月 16 日 19 时，包头市嘉成煤炭洗选有限公司下班，离心机停运，刮板机开始断料。19 时 08 分断料停止，刮板机停运。19 时 57 分，白喜贵在清理完皮带机和离心机后，登上西侧刮板机站在机头部位帮助许忠清理煤泥

5、，许忠在清理完东、西两侧刮板机尾轮后爬回卧脱刮板机机头位置继续清理，未发现站在机头部位的白喜贵（此时二人直线距离 2m 左右）。清理完机头部位煤泥的许忠为便于将事故机皮带中间煤泥运行至机头部位方便清理，上到二楼启动该刮板机。20 时许，西侧刮板机突然启动，刮板将站在机头部位的白喜贵卷入槽箱。许忠听到叫喊声立即断掉开关，下楼发现白喜贵绞在西侧刮板机机头处。（二）应急处置情况事故发生后，许忠立即通知厂长孙伟。20 时 03 分，孙伟赶到事故现场，立即向公司总经理陈建国报告。20 时 37分，公司组织人员开始实施救援。21 时 26 分，将白喜贵救出（事故发生大约 3-4 分后白喜贵死亡）。大约 2

6、1 时 30分左右，陈建国赶到公司，于 22 时 51 分拨打 110 报警电话，22 时 53 分拨打 120 急救电话（因人已死亡，救护车未到现场）。24 时 20 分左右，殡仪馆车辆到达后，将白喜贵拉往殡仪馆。（三）事故报告情况陈建国在接到孙伟报告事故后，22 时 37 分向大德恒街道办事处报告。接事故报告后，区委、区政府高度重视，区委常委、政府常务副区长李祥及区发改委、应急管理局、包头市公安局石拐分局、大德恒街道办事处、市应急管理局等单位负责人及相关工作人员第一时间赶赴现场，组织开展应急救援和善后处理工作，并要求立即成立包头市嘉成煤炭洗选有限公司“1216”事故调查组开展事故调查。（四）善后处置情况事故发生后，石拐区委、区政府高度重视善后工作，责成事故企业妥善处理善后事宜。事故企业与死者家属签署了赔偿协议书，提供了谅解书，善后处置工作已基本结束。四、事故原因及性质（一）直接原因许忠在未确定刮板机是否有人作业的情况下，开启刮板机开关导致白喜贵绞入刮板机死亡是本次事故发生的直接原因。（二）间接原因1.包头市嘉成煤炭洗选有限公司未制定符合实际的岗位操作规程，未进行风险辨识及管控，未进