凤岗镇“11.30”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、凤岗镇“11.30”一般机械伤害事故调查报告2019 年 11 月 30 日凌晨 5 时许，在凤岗镇竹塘村浸校塘富民路 45 号东莞市科诺斯高分子材料科技有限公司造粒车间发生一起事故，导致一人受伤。为进一步查明事故原因，明确事故责任，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定。接到事故报告后，东莞市政府迅速组织凤岗镇纪检监察室、凤岗公安分局、凤岗应急管理分局、凤岗镇总工会、凤岗人社分局、凤岗镇信访办、凤岗司法分局等部门及竹塘村村委,于 2019 年 12 月 3 日成立事故调查组对事故进行调查，凤岗镇镇委委员黄远文担任事故调查组组长

2、。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、基本情况（一）事故相关单位及人员基本情况1、东莞市科诺斯高分子材料科技有限公司：统一社会信用代码：91441900315114408K，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：东莞市凤岗镇竹塘村浸校塘工业区富民路 45 号，法定代表人：梁小玲，经营范围：研发、产销：高分子材料、塑胶颜料（不含危险化学品）

3、；销售：塑胶配件；货物进出口，技术进出口。2、梁小玲：性别：女，民族：汉，住址：广东省深圳市龙岗区龙福西路欧景花园二期 8 号楼 2 单元 1303，东莞市科诺斯高分子材料科技有限公司法定代表人。3、梁建国：性别：男，民族：汉，住址：凤岗镇竹塘村浸校塘富民路 45 号科诺斯厂宿舍，东莞市科诺斯高分子材料科技有限公司厂长。4、梁新龙：性别：男，住址：广东省深圳市宝安区梅畈大道滢水山庄 26 栋 404 号，职务：总经理，东莞市科诺斯高分子材料科技有限公司主要负责人。（二）涉事设备情况1 事故现场照片：东莞市科诺斯高分子材料科技有限公司生产工艺如下，事故发生在搅拌工艺环节。事故设备位于东莞市科诺斯

4、高分子材料科技有限公司厂房造粒车间一楼，设备编号 3#,该设备是一台搅拌机。二、事故发生经过和应急救援过程及现场处理情况（一）事故发生经过2019 年 11 月 30 日凌晨 5 点左右，东莞市科诺斯高分子材料科技有限公司造粒车间，操作工张朝清在搅拌机运转过程中爬上搅拌机顶部观察口查看时，从观察口掉进搅拌槽，听到呼喊声的领班黄文艺立即叫员工王金国和员工胡升华将搅拌机电源断开，并将 张朝清送往凤岗人民医院抢救。（二）应急救援过程事故发生后，领班黄文艺和王金国和员工胡升华将伤者张朝清拉上搅拌机顶部，随后叫人在叉车叉架放上平板，将张朝清运到地上，随后送往凤岗医院救治。接到事故报告后，公安部门和凤岗应

5、急管理分局等部门迅速赶赴现场处置。凤岗应急管理分局及时向镇分管领导和市应急管理局报告了事故情况，镇分管领导指示了解伤亡情况，及时控制现场。该事故未造成二次事故发生。（三）现场处理情况接报后凤岗应急管理分局执法人员立即前往事件发生地，拍摄现场相片，并将相关人员带回分局调查。三、伤亡人员情况及直接经济损失（一）伤亡情况本次事件造成 1 人重伤：张朝清，男，苗族，地址：住址：重庆市彭水县绍庆街道过江村 3 组 18 号，2017 年 2月 7 日签订劳动合同，职位生产部普工，职责是生产做货。经诊断，张朝清全身多处挤压伤，肝脾破裂，双下肢挫裂伤并骨折。（二）直接经济损失本次事故造成直接经济损失暂无法计

6、算（目前伤者还在治疗中）。四、事故发生的原因（一）技术专家分析设备技术参数：事故设备整体高度 2.49 米；设备上平面长 2.1 米、宽 1.8 米；事故员工跌入的观察口长 0.74 米，宽 0.41 米；设备电机功率 7.5KW,转速 1440r/min；搅拌机叶片厂 0.39 米；搅拌桶内深 1.04 米，内长 1.52 米，内宽0.97 米（二）直接原因涉事搅拌机加装的观察平台没有进行对应的安全防护，张朝清在搅拌机运转过程中爬上搅拌机顶部观察口查看时，不慎从观察口掉进搅拌槽导致重伤为事故的直接原因。原因分析：根据现场情况和对人员询问，推断：事故设备在使用之初在设计上是不需要操作员上到设备上去进行人工观察的，事发企业在实际生产过程中认为需要人工观察设备内部原料残余量，因此在设备上加装了扶梯和观察平台，但企业在设备变更和操作变更后没有进行对应的安全防护和安全操作变更管理。（三）事故间接原因东莞市科诺斯高分子材料科技有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训；未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。梁新龙作为东莞市科诺斯高分子材料科技有限公司主要负责人，未制定搅拌机操作规程；未