广州市白云区人和镇“6·20”机械伤害一般事故调查处理情况.docx

1、广州市白云区人和镇“620”机械伤害一般事故调查处理情况2018 年 6 月 20 日 7 时 10 分许，位于白云区人和镇人和村高增大街 117 号的广州金田塑胶实业有限公司（以下简称金田公司）一楼车间发生一起机械伤害事故，造成 1人死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：一、事故经过和救援善后情况（一）事故经过及救援情况。2018 年 6 月 19 日 20 时至 6 月 20 日 8 时，金田公司一楼车间按照公司日常安排进

2、行晚班生产活动，当班工人共 3人，分别是王坚刚（男，25 岁，河南人，一楼车间师傅）、黄杰（男，22 岁，四川人）和罗某某。7 时 10 分许，黄杰发现罗某某头部被涉事设备夹住，身体弯曲。事故发生后，黄杰立即跑到车间后门喊叫王坚刚，二人进入车间，王坚刚将机器由自动状态切换成手动状态后移开模具，救出罗某某并将其移到车间开阔处即拨打 120，待 120 赶到事故现场后，证实罗某某已当场死亡。随后，黄通选、向精新等人陆续到场，向精新拨打电话报警。接报后，区公安分局、区安监局、人和镇政府等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业并妥善做好死者家属的善后安抚工作。（二）善后情况

3、。经金田公司与受害者家属在有关部门的协调下达成协议，于 2018 年 6 月 21 日签订了人民调解协议书，由金田公司向死者家属支付 113 万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。（三）事故直接经济损失情况。根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失约 120 万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。二、事故原因分析（一）事故分析。事故调查组聘请了相关方面专业的 3 名专家进行事故技术原因分析，经现场勘查，出具了广州市白云区人和镇“620”机械伤害一般事故技术分析报告，结论为：该起机械伤害事故是由于自动塑料吹瓶机

4、设备安全功能缺失，企业安全生产主体责任不落实，安全管理缺失造成的。事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442-86 对事故发生的原因进行了分析。（二）直接原因。1.涉事设备存在严重缺陷、缺乏安全联锁装置。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，涉事设备正面的双扇安全门只有左侧门板，右侧门板缺失，且安全门未设置安全联锁装置，开门后设备仍能启动或启动后不断电、不能自动停止运行，导致死者头部可进入设备内两模架之间的危险区域而无法终止模板平移动。此外，涉事设备没有急停按钮，出现突发情况时不能及时终止设备运转。违反了生产设备安全卫生设计总则（GB 5083-

5、1999）第6.1.1 条、第 6.1.2 条和第 5.6.3.2 条和企业安全生产标准化基本规范（GB/T33000-2016）第 5.4.1.3 条第四款的规定。2.罗某某安全意识淡薄，冒险将头部伸入危险区域进行作业。经现场勘查，综合分析，死者罗某某安全意识淡薄，冒险将头部伸入吹塑机模具之间进行作业，对潜在危险性认识不足，以致被机械挤压伤害致死，直接导致了事故的发生。（三）间接原因。1.非法招用未满十六周岁的未成年人。经查，金田公司非法招用未满十六周岁的罗某某，违反了中华人民共和国劳动法第十五条第一款的规定。2.未经同意，私自开工。经查，2018 年 5 月 31 日，金田公司因环保问题，

6、被环保部门责令停止环境违法行为并依法办理环保手续和完善环保设施，但该公司未经同意，私自开工生产。3.生产经营单位将有缺陷的设备投入生产使用，且未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经查，金田公司将存在严重缺陷的设备投入正常生产使用，且未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条的规定。4.生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，金田公司未能提供对从业人员的安全教育培训记录，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，导致罗某某安全意识淡薄，冒险将头部伸入吹塑机模具之间，对潜在危险性认识不足，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条的规定，间接导致事故的发生。5.生产经营单位未在有较大危险因素的设施设备上设置明显的安全警示标志。经查，在作业场所未见事故单位的安全生产规章制度、自动塑料吹瓶机的安全操作规程以及安全警示标志，违反了中华人民共和国安全生产法第三十二条和生产设备安全卫生设计总则（GB 5083-1999）第 7.1 条的规定。6.生产经营