广州市白云区白云湖街“4·2”机械伤害一般事故调查处理情况.docx

1、广州市白云区白云湖街“42”机械伤害一般事故调查处理情况2018 年 4 月 2 日 8 时 42 分许，位于广州市白云区白云湖街夏茅十七社长牛岭工业区自编 1 号 A 栋 6 楼的广东百多惠生物科技有限公司，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：一、事故经过和救援善后情况（一）事故经过。2018 年 4 月 2 日 8 时 36 分许，广东百多惠生物科技有限公司（以下简称百多惠公司）员工闲芳手推

2、生产原料进入事发车间，准备使用车间内混合制粒机进行当天生产作业。其打开搅拌缸盖，对设备进行加料前准备操作。8 时42 分许，闲芳在梯台上将头部伸入搅拌缸内部进行作业时，搅拌缸盖闭合，将闲芳头部卡在搅拌缸与上盖之间，胸部挤压在设备台面边沿，闲芳在挣扎过程中将梯台蹬开，导致两脚悬空而窒息。（二）救援情况。9 时 5 分许，百多惠公司厂长丘享裕进入事发车间巡查生产情况，发现闲芳胸部以上被挤压卡在机台上且身体悬空，丘享裕立马进行救援。经尝试启动搅拌缸盖无果后，丘享裕立即呼叫来其他员工一起施救。9 时 8 分许，施救人员抬起机器上盖将闲芳救出机台，将其平躺在地上进行急救，并立即拨打 120 急救电话。1

3、20 急救人员到达事故现场对闲芳进行抢救后，宣布抢救无效死亡。接报后，区公安分局、区安监局、白云湖街道办事处等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业整改，并要求事故单位妥善做好死者家属的安抚工作。（三）善后情况。事故发生后，经百多惠公司委托代理人与受害者家属在有关部门的协调下达成协议，于 2018 年 4 月 4 日签订了人民调解协议书，由百多惠公司向死者家属支付 100万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。（四）事故直接经济损失情况根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失 100 万元，主要

4、为丧葬及抚恤费用。二、事故原因分析与定性（一）事故分析。事故调查组聘请了相关方面专业的 3 名专家进行事故技术原因分析，经现场勘察，出具了广州市白云区白云街街“42”机械伤害一般事故技术分析报告，结论为：该起机械伤害事故是由于企业安全管理措施不到位，混合制粒机安全防护性能不足，员工安全防范意识淡薄，冒险作业造成的。事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）对事故发生的原因进行了分析。（二）事故原因。1.直接原因（1）设备缺乏安全防护装置。经现场勘查，结合专家组技术分析，该涉事设备缸盖在开启状态下，未设置起强制作用的安全防护装置以防止设备

5、缸盖直接闭合，且设备急停开关无法对搅拌缸盖的气缸运动杆动作起到迅速制动作用，致使设备缸盖闭合时无法有效阻止，导致受害者窒息死亡。违反了生产设备安全卫生设计总则（GB5083-1999）第 4.1 条和第 5.6.3.2 条的规定。（2）闲芳安全意识淡薄，在未采取可靠的安全防护措施情况下，冒险作业。经现场勘查，结合专家组技术分析，死者闲芳安全意识淡薄，在未采取可靠的安全防护措施的情况下，冒险将头部伸入搅拌缸内作业，进而因设备缸盖闭合造成机械挤压伤害，直接导致了事故的发生。2.间接原因（1）生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，百多惠公司未能提供

6、对闲芳的安全教育培训记录，未能保证闲芳具备必要的安全生产知识，致使其缺乏基本的安全防范意识和安全生产知识，对潜在危险性认识不足，间接导致事故的发生，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条的规定。（2）生产经营单位未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经查，百多惠公司未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条的规定。（3）生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，百多惠公司主要负责人张福财对现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定。（4）生产经营单位的安全生产管理人员履行安全生产管理职责不到位。经查，百多惠公司厂长、安全生产管理人员丘享裕未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划并如实记录安全生产教育和培训情况，检查本单位的安全生产状况不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条第（二）、（五）、（六