白云区人和镇“6·24”机械伤害一般事故调查处理情况.docx

1、白云区人和镇“624”机械伤害一般事故调查处理情况2016 年 6 月 24 日 10 时许，广州市白云区人和镇鹤亭村秀盛路自编 13 号广州市嘉雅利工艺品有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 80 万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：一、事故经过和救援善后情况（一）事故经过。2016 年 6 月 24 日 10 时许，嘉雅利公司工人周聪在操作平压压痕切线机工作时，在未切断该设备的总电源情况下，将身

2、体伸入设备危险区内，压架意外启动使周聪头部受到挤压，导致其当场死亡。（二）救援情况。事故发生后，广州市嘉雅利工艺品有限公司（以下简称嘉雅利公司）现场人员立即拨打 120 求救，并报 110，待120 急救车赶到事故现场，证实周聪当场死亡。接报后，区安监局、公安分局、人和镇人民政府等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业整改，并要求事故单位妥善做好死者家属的安抚工作。（三）善后情况。事故发生后，经事故发生单位与受害者家属在有关部门的协调下达成协议，于 2016 年 7 月 1 日签订了人民调解协议书，由嘉雅利公司向死者家属支付 60 万元。本次事故的救援工作处理得当，

3、善后工作顺利。二、事故原因和性质（一）事故分析。事故调查组聘请了广州市专家库的 3 名专家进行事故技术原因分析，经现场勘察，出具了广州市嘉雅利工艺品有限公司 6.24 机械伤害事故技术分析报告，结论为：该事故是由于涉事设备随意改造，安全装置失效，涉事工人在安全技术培训不足情况下独立操作设备，在平压压痕切线机压架的动作停止，但未断开设备电源情况下，将身体伸入设备危险区内，压架意外起动使操作者头部受到挤压导致死亡。事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442-86 对事故发生的原因进行了分析。（二）事故原因。1.直接原因（1）平压压痕切线机操作工人违章

4、作业。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，2016 年 6 月 24 日 10 时许，周聪在操作平压压痕切线机作业时，在未切断模切机总电源的情况下，将身体伸入设备危险区内，压架意外启动使周聪头部受到挤压，导致事故的发生，违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条和模切压痕机劳动安全技术规程（QB3694-1999）第 4.2.7 条的规定。（2）设备有缺陷、防护装置缺乏。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，涉事设备为二手设备，进行过不当改造，安全功能严重缺失，存在重大安全隐患：压架最大打开位置时上平面高度不满足 QB 3694-1999模切压痕机劳动安全技术规程第 2.9.1 条规定的“一般

5、应不低于 900mm”的要求，因此，涉事设备安全性差，操作人员在正常站立情况下，身体能够轻易从压板上方进入压板闭合区。操纵杆没有紧急制动压架的功能，违反了 QB 3694-1999模切压痕机劳动安全技术规程第 3.4.6 条的规定。托手式保护装置和三角形压杆保护装置安全功能失效，压架不能紧急制动，违反了 QB 3694-1999模切压痕机劳动安全技术规程第 3.5.2 条的规定。托手式保护装置和三角形压杆保护装置分别只有一个行程开关，违反了 QB3694-1999模切压痕机劳动安全技术规程第 3.5.3.2 条的规定。设备的金属外壳未接地，违反了 QB 3694-1999模切压痕机劳动安全技术

6、规程第 2.3 条的规定。在生产中采取用手触动行程开关的操作方法,违反了 QB 3694-1999模切压痕机劳动安全技术规程第 4.2.8 条的规定。2.间接原因（1）生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，嘉雅利公司未能提供对平压压痕切线机操作工人的安全教育培训记录，死者周聪缺乏基本的安全防范意识，对潜在危险性认识不足，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条、生产过程安全卫生要求总则（GB/T12801-2008）第 5.9.2 条a）、b）项和模切压痕机劳动安全技术规程（QB3694-1999）2.5.1、2.5.2 的规定。（2）生产经营单位的主要负责人未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。经查阅资料和现场勘查，嘉雅利公司未健全本单位安全生产规章制度，作业现场未见安全管理制度和相关安全操作规程，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第二项和 QB 3694-1999模切压痕机劳动安全技术规程第 4.1.2 条的规定。（3）生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经调查询问和查阅资料