鞍山市捷诺机械制造有限公司 “12·22”机械伤害生产安全事故调查报告.docx

1、鞍山市捷诺机械制造有限公司“1222”机械伤害生产安全事故调查报告2022 年 12 月 22 日 11 时 10 分左右，鞍山市捷诺机械制造有限公司钻工宋某生（男，56 岁，身份证号210303*4，辽宁省鞍山市铁西区人），在操作摇臂钻床作业时，不慎衣服被钻杆绞缠，随之身体随钻杆旋转，导致双臂被铰断，当即死亡，造成一起生产安全责任事故。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规的规定，铁西区政府成立了由区应急局、市公安局铁西分局、区总工会、区经济开发区等部门派员参加的事故调查组，并邀请区监委、区检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、

2、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、事故单位概况鞍山市捷诺机械制造有限公司，成立于 2003 年 09 年29 日。企业类型：有限责任公司。住所：辽宁省鞍山市铁西区双台路 37 号。法定代表人：李某友。注册资本：人民币壹仟万元整。经营范围：机械加工；铆焊加工；减速器、联轴器制造；建筑机械设备、矿山冶金设备、电气设备销售。二、事故现场勘查情况鞍山市捷诺机械制造有限公司坐落于鞍山市

3、铁西区双台路 37 号。该公司有主厂房一座，位于厂区北侧。厂房为东西向，分为南北两跨，南跨为机械加工区域，各类机床东西向分列，其中一台摇臂钻床（事故机床）位于厂房中部。勘查现场时，摇臂钻床处于停机状态，一件正在加工的工件固定在卡盘上，用于钻削的钻头已折断，嵌入在工件内。工件下方放置一把手锤（工具）。死者穿戴的鞋、帽、手套散落在摇臂钻床四周。死者尸体移至摇臂钻床的西南侧地面上。摇臂钻床停机前，钻头设定的旋转速度为 250 转/分。三、摇臂钻床基本参数型号：308025最大钻孔直径：80mm跨距：2500mm380V50Hz机床满载电流：25A最大电动机额定电流：15A总开关断流能力：6000A出

4、厂编号：B50701046-07-10生产厂：沈阳机床中捷友谊厂四、事故发生经过及救援情况2022 年 12 月 22 日上午，鞍山市捷诺机械制造有限公司机械加工车间员工正常工作。11 时 10 分左右，该车间主任、兼职安全员马某伟正在划线平台处（划线平台位于摇臂钻床的西南侧），与他人沟通图纸上的一些技术问题，忽然听到“咣当、咣当”的响声，抬眼望去，见钻工宋某生（死者）被绞缠在摇臂钻床的钻杆上，整个身体随钻杆的转动而旋转，马某伟立即跑过去，将摇臂钻床的电源关闭。此时，宋某生已被甩出，双臂已被铰断，甩向摇臂钻床东侧约 1.5m 左右，面朝上，头向北，脚向南。从现场的监控录像可见：11 时 10

5、分左右，钻工宋某生正常在摇臂钻床岗位工作，摇臂钻床旁无其他人员。摇臂钻床正在进行钻孔作业（开机状态），宋某生在摇臂钻床钻杆旁弯下腰时，突然整个身体被钻杆绞缠，随钻杆的转动而旋转，旋转数周后，被甩离钻杆。马某伟将摇臂钻床的电源关闭后，立即拨打 120 急救电话，同时报告公司主要负责人李某友。大约半小时左右，120 救护车赶到现场，经医生检查，宋某生已无生命体征。事故发生后，企业拨打了 110 报警电话，同时向相关政府部门报告了事故情况，铁西区政府及相关部门领导及时赶到现场，组织救援及指导善后处理工作。五、事故发生的原因和性质（一）直接原因勘查现场时发现，被加工的工件钻孔处下方有一把手锤（常用工具

6、），监控录像显示，事故发生当时，钻工宋某生在没有停机的情况下，在钻杆旁弯下腰（疑似捡拾手锤），身体被转动的钻杆绞缠旋转不能脱身，导致双臂被铰断，甩离钻杆而死亡。宋某生违反了该公司摇臂钻安全操作规程第 1 条：“使用摇臂钻，严禁带手套。操作者的身体严禁与设备近距离接触，至少保证 1 米距离”和第 9 条：“装卸工件或夹具及检查等需要近距离接触钻头时，必须将设备关停并将横臂移开，同时注意周围的人及物，以防发生碰撞事故。”的规定。是造成该起事故发生的直接原因。（二）间接原因鞍山市捷诺机械制造有限公司安全管理工作不到位。具体表现在：一是安全生产工作以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树立安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险不到位。违反了中华人民共和国安全生产法第三条之规定。二是对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能不到位，致使钻工宋某生安全意识淡薄、安全素质低下，在没有停机的情况下，靠近钻杆旁弯腰捡拾工具。违反了中华人民共和国