百马精密科技（常州）有限公司“2·19”一般机械伤害事故调查报告.docx

1、百马精密科技（常州）有限公司“219”一般机械伤害事故调查报告2022 年 2 月 19 日，位于武进区西太湖科技产业园的百马精密科技（常州）有限公司生产车间内，该公司组织生产作业过程中发生一起机械伤害事故，导致一名工人死亡。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发201920 号）文件及武进区政府（武政复200782 号）文件的要求，武进区应急管理局会同市公安局武进分局、区总工会，并邀请区监察委、区检察院依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法

2、依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位概况百马精密科技（常州）有限公司（以下简称百马公司），成立于 2021 年 12 月 21 日，法定代表人：龚清豪，实际负责人：郭俊斌（总经理），统一社会信用代码：91320412MA7F08PL6R，类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：500 万元整，住所：江苏武进经济开发区长扬路 17 号，经营

3、范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；通用零部件制造；机械零件、零部件加工；汽车零部件及配件制造。（二）事故设备概况事故设备型号：普拉迪数控机床汽车配件 CNC 复合立式型材加工中心 PDC-4500（以下简称：CNC 加工中心），编号：C-05，百马公司于 2021 年 12 月从常州巨石新能源科技有限公司租赁用于生产使用，2022 年 1 月投入使用，事发前该设备无明显故障。设备操作工张万章于 2022 年 2月 18 日进厂第一天上班，当晚夜班跟班学习。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过2022 年 2 月 18 日百马公司

4、组织夜间生产作业，次日早晨 6 时 40 分许，百马公司 CNC 加工中心操作工张万章被发现躺在 C-05 号 CNC 加工中心后部地面，人已受伤昏迷。C-05 号 CNC 加工中心背部检修口防护门处于打开状态。（二）事故应急救援和善后处理现场工人和夜班领班李赫发现情况后立即组织施救并向运营总监伍尚开报告，同时拨打了“120”急救电话，伍尚开接到通知后赶到现场组织对张万章进行心肺复苏急救。“120”救护车将张万章急送常州第一人民医院抢救，张万章经抢救无效于当日死亡。经公安法医确认张万章胸背部均有明显挤压伤痕，死者符合挤压窒息症状。接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、西太湖管委会及其

5、有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2022 年 2 月 25 日，事故单位与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。（三）事故应急救援评估事故发生后，事故单位立即采取应急救援措施，第一时间拨打 120 急救电话，将伤者送医抢救。但伤者因伤势严重，经常州第一人民医院抢救无效死亡。虽然事故应急救援未能挽救生命，但救援相对及时，应急措施基本到位。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失1.死者简况张万章，男，51 岁，操作工，山西省吉县人。2.直接经济损失：95 万元。四、事故发生的原因分析和事故性质（

6、一）事故经过分析由于现场没有监控探头且事发时无目击证人。张万章胸背部均有明显挤压伤痕，符合挤压窒息症状。C-05 号CNC 加工中心台板移动部位有明显刮擦痕迹。死者倒地附近无其他可能造成挤压伤害的设备设施，且 CNC 加工中心需在工作结束前进行内部清理。据此，事故调查组事后分析认定，事发时张万章打开 C-05 号 CNC 加工中心后部检修口防护门进行清扫作业时发生事故。（二）直接原因操作工张万章安全意识不强，在 C-05 号 CNC 加工中心处于运行状态下，打开 C-05 号 CNC 加工中心后部检修口防护门，将身体探入 CNC 加工中心内部进行清扫作业。张万章的不安全行为是事故发生的直接原因。（三）间接原因百马公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对新进员工进行三级安全生产教育和培训；未及时发现并消除工人违章冒险作业的安全隐患。百马公司总经理郭俊斌未认真履行主要负责人的安全管理职责，未建立健全本单位全员安全生产责任制；组织制定本单位安全生产规章制度不全面；组织制定的 CNC 加工中心安全操作规程不完善，未明确碎屑清扫的相关安全要求；未认真督