清原满族自治县丰源建筑工程队“5.16”高处坠落一般事故调查报告.docx

1、清原满族自治县丰源建筑工程队“5.16”高处坠落一般事故调查报告2021 年 5 月 16 日 16 时 52 分左右，清原满族自治县丰源建筑工程队（以下简称丰源工程队）在清原满族自治县保安服务中心（以下简称保安服务中心）的施工项目：保安存车场彩瓦房安装施工过程中，发生一起高处坠落，导致 1人死亡的事故。接到事故报告后,按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例规定，清原满族自治县人民政府立即成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县总工会、县公安局参加的清原满族自治县丰源建筑工程队“5.16”高处坠落一般事故调查组（以下简称调查组）对事故进行了全面调查。调查组经过调查取证、综

2、合分析，查清了事故的经过和原因，认定了事故性质和责任，现将调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位概况事故单位：清原满族自治县丰源建筑工程队，注册号：210423601142574，经营者姓名：刘贤桂，组成形式：个人经营，经营场所：清原镇西八家，经营范围：建筑安装及维修、装修服务（依照行业资质许可经营），税务登记注册类型：个体工商户，个体工商户营业执照发证机关：清原满族自治县工商行政管理局（现为清原满族自治县市场监督管理局）。经调查，丰源建筑工程队仅取得了工商注册登记，但没有取得建筑施工许可资质等级工商注册登记经营范围明确注明：建筑安装及维修、装修服务（依照行业资质许可经营）；该工程队

3、仅有 6 名固定员工，超出 6 人之外的人员为临时雇佣；该工程队未与雇佣工人签订劳务合同。同时，丰源建筑工程队未提供全队员工的特种（特殊）作业资格证。丰源建筑工程队与保安服务中心签订了保安存车场彩瓦房建设施工承包合同，合同中没有对安全生产规范及责任制进行约定。（二）事故受害人情况姓名：龙忠国；性别：男；住址：辽宁省抚顺市清原满族自治县清原镇马前寨村南山 55 号；工作单位：事故发生时其身份为丰源工程队的雇佣人员，从事焊工工作（未提供特种作业证），日薪 300 元。（三）作业现场和事故简况通过现场勘查和询问笔录确定现场基本情况如下：事故发生地在保安服务中心施工项目：保安存车场彩瓦房施工现场；事发

4、时龙忠国正在进行保安存车场彩瓦房屋面彩瓦安装施工；施工过程中龙忠国身体失衡从高约 4 米左右的自制带脚轮可移动式脚手架上坠落，头部着地。（四）事故报告情况事故发生后，丰源工程队员工王宝先于 16 时 52 分拨打了 120 急救中心电话，经 120 急救中心现场抢救无效后，宣布龙忠国死亡。17 点 12 分，王宝先拨打了 110 报警中心电话，随后清原镇河南派出所赶到现场进行了现场勘查。17 时 36 分，县公安局将情况上报给清原满族自治县应急管理局。18 点 20 左右，死者龙忠国被送至殡仪馆。二、事故发生经过2021 年 5 月 16 日 16 时 50 分左右，丰源工程队雇工龙忠国在保安

5、服务中心院内进行保安存车场彩瓦房安装施工串瓦过程中从自制带脚轮可移动式脚手架（脚手架高度约为 4 米）上坠落，头部着地，当场死亡。坠落事故前龙忠国作为高空作业人员，头部没有系带安全帽，身上没有捆绑安全绳，没有任何防护措施。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失人员伤亡情况表姓名文化程度工种年龄性别工龄事故类型龙忠国初中工人64男1高处坠落事故造成直接经济损失 100 万元人民币。四、涉事建筑物情况涉事建筑物保安存车场彩瓦房位于保安服务中心施工项目场地内，建筑结构为简易钢构彩钢复合板建筑。该建筑设计为 1 层，长约 60 米，宽约 12 米，高约 5 米，建筑面积约 720 平方米。经调查，保安服

6、务中心保安存车场彩瓦房未取得规划、报建、施工等合法手续，涉事建筑物属非法违规建筑。五、事故原因分析及事故性质事故调查组通过事故现场勘察，对事故相关当事人的调查询问，综合现场设施状态、人员操作、现场管理等诸多要素，认定事故原因如下：（一）直接原因1.从物的不安全状态分析从建筑施工易发事故防治安全标准（JGJT429-2018）、建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）的要求来规范，在建筑施工过程中涉及高处作业时，应规范设置操作平台；移动式操作平台设置应符合建筑施工易发事故防治安全标准5.1.4 条和建筑施工高处作业安全技术规范6.2 节的要求。现场所见丰源工程队自制带脚轮可移动式脚手架高宽比、安全围护结构不能满足相关要求，构成该起高处坠落事故的物的不安全状态，是造成龙忠国从脚手架上坠落，头部受创致死直接原因的物因因素。2.从人的不安全行为分析龙忠国个人安全意识淡薄，作业中缺乏必要自我保护，对建筑安装施工过程中的高处坠落风险认知不足，形成事实上作业中没有佩戴安全帽、安全带的行为，并对施工中自制带脚轮可移动式脚手架安全状态确认不到位。龙忠国个人在没有任何防护措施保护状态下进行施工