“2022·3·10”高处坠落死亡事故后评估报告.docx

1、“2022310”高处坠落死亡事故后评估报告2022 年 3 月 10 日 12 时 43 分许，上海德昕建筑劳务有限公司在黄浦区南京西路231 号人民广场泵站管理所组织开展屋面天沟清理过程中，发生一起高处坠落死亡事故，导致 1 人死亡。事故发生后，黄浦区应急管理局依照中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、上海市实施的若干规定(沪府201912 号)等法律法规,依据黄浦区人民政府关于同意授权黄浦区生产安全事故调查牵头单位的批复(黄府发字20115 号)的授权，成立“2022.3.10”高处坠落死亡事故调查组，对事故展开调查。通过现场勘查、调查取证、综

2、合分析，查明事故发生的经过、原因、人员伤害和直接经济损失等情况，分析事故暴露出的突出问题和教训，认定事故的性质和责任，提出对有关单位（人员）的处理建议及对事故整改和措施建议。一、事故调查及处理相关情况（一）事故调查相关情况（一）事故调查相关情况1、2022 年 3 月 10 日，德昕劳务现场管理人员李凤祥带领张正心等 3 名工人到人民广场泵站开展屋面清理作业。12 时 43分许，在登高作业过程中，工人张正心顺着梯子爬向屋面，李凤祥在下面扶着梯子，张正心不慎踏穿大门圆弧顶中间的玻璃钢雨棚坠落至地面，坠落高度约为 4.1 米。事发后，其工友第一时间拨打 120 急救车，将张正心送至瑞金医院进行抢救

3、，于当日 17时57分，经抢救无效后宣布死亡。按照城投水务制水分公司市南泵站今年各下属泵站的屋面清扫及下水道疏通维保计划安排，人民广场泵站相关维保工作计划在 3 月 16 日进行，但施工单位未按计划进场作业。2、根据 3 月 10 日事发现场勘验检查发现，泵站大门圆弧雨棚顶部至地面高度为 4.1 米，大门宽度为 2.9 米，圆弧顶至平台高度为 0.68 米，平台四周为需清理的天沟，天沟壁高为0.4 米（详见事故现场勘察示意图）。死者张正心当天从保安室旁架梯登上大门上部圆弧顶，准备从圆弧顶攀爬至作业部位：天沟和平台，圆弧顶中间有一个玻璃钢雨棚，当时玻璃钢上布满灰尘，导致张正心判断失误，不慎踏穿该

4、玻璃钢雨棚坠落至地面。3、死者张正心事发现场从事高处作业时，无高处作业上岗证书，未经法定专业资格培训。（二）事故责任认定及处理意见（二）事故责任认定及处理意见1、死者张正心自我安全保护意识不强，无证上岗从事高处作业。在高处作业时，缺乏应对现场作业面工况先判断后行走的常识，尤其在登上圆弧顶端后，对屋顶作业面基本情况判断失误，踩穿玻璃钢顶部坠落，引发高处坠落事故的发生。对事故发生负有责任，因已死亡，不予追究责任。2、彪盾建筑开工前对作业现场的相关情况了解分析不够，对项目存在的安全风险未作深入的评估研判，盲目组织施工作业，对作业人员安全教育和技术交底流于形式，未认真查验作业人员的登高作业上岗证书，导

5、致项目作业现场安全失管和施工作业人员安全意识淡薄，引发高处坠落事故的发生，对事故发生负有责任，区应急管理局依照国家安全生产法律法规对彪盾建筑处以罚款人民币叁拾万元的行政处罚。同时，彪盾建筑按照企业内部安全生产管理制度，对相关责任人员作出相应的处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改措施，相关内容一并报黄浦区应急管理局。（三）文宇建设对小微项目安全管理工作重视不够，存在（三）文宇建设对小微项目安全管理工作重视不够，存在侥幸心理和麻痹思想，对分包现场监管、安全教育、人员资格侥幸心理和麻痹思想，对分包现场监管、安全教育、人员资格管理不到位，安全管理制度和安全措施形同虚设，未切实落实管理不到位，安

6、全管理制度和安全措施形同虚设，未切实落实总包单位安全监管责任和企业安全生产主体责任。总包单位安全监管责任和企业安全生产主体责任。文宇建设市南泵站管理所日常维护及各泵站天沟、下水道疏通维保项目负责人赵建平应承担项目作业总包负责人安全生产管理责任，由区应急管理局依照国家安全生产法律法规对赵建平处以罚款个人上一年度收入百分之四十的行政处罚。同时，文宇建设按照企业内部安全生产管理制度，对相关责任人员作出相应的处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改措施，相关内容一并报黄浦区应急管理局。二、事故后评估相关工作（一）事故后评估组织和开展情况（一）事故后评估组织和开展情况事 故 结 案 后，黄 浦 区 应 急 管 理 局 牵 头 组 织 开展“2022.3.10”高处坠落死亡事故的后评估工作,区公安分局、区总工会等部门参加，成立了后评估工作小组，按照上海市应急管理局关于生产安全事故后评估工作的指导意见 精 神，展 开 该 起 事 故 的 后 评 估 工 作，工 作 小 组 于2022年10月，分别约谈了上海彪盾建筑有限公司和上海文宇建设集团有限公司的主要领导，要求两家单位按照生产安全事故处理“四