常州盛乐电子有限公司“2·23”高处坠落事故调查报告.docx

1、常州盛乐电子有限公司“223”高处坠落事故调查报告2019 年 2 月 23 日 10 时许，位于天宁区东青片区和平工业园的常州盛乐电子有限公司（以下简称“盛乐公司”）内发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号令）、江苏省安全生产条例等有关规定和天宁区人民政府（常天政复20198号）文件的要求，常州市天宁区人民政府成立事故调查组，由区应急管理局为组长单位，区监察部门、住建局、总工会和公安天宁分局为成员单位，对此次事故开展调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场

2、勘验、查阅资料、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。一、基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况1、该项目发包单位为盛乐公司，全称常州盛乐电子有限公司，成立于 2008 年 5 月 22 日，注册地址：天宁区郑陆镇和平工业园协力路 1 号，公司类型：有限责任公司。营业执照注册 编 号：32040200020160910183，统 一 社 会 信 用 代 码：913204026754834

3、69R。法定代表人：盛春娥。经营范围：电子产品、五金、交通器材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）2、工程承包人：臧志明（自然人），男，汉族，41 岁，常州市武进人，无工商营业执照。该项目无监理单位。（二）事故工程概况（二）事故工程概况盛乐公司中西车间长 65 米，宽 15 米，檐口高 7 米，屋顶高 10 米，西面设有门，南、北面设有窗，东面紧靠中东车间。中西车间屋面为坡屋面结构，屋面坡度 1：2.5，由混凝土檩条、木椽子、望板、油毡、瓦片等组成。盛乐公司为增加中西车间采光，于 2019 年 1 月 30 日与臧志明签订了施工协议书，将中西车间屋面开建 4 个天窗的

4、工程，承包给臧志明。每个天窗长 5.6 米，宽 1.8 米。施工协议书约定造价 36000 元，计划于 2019 年 2 月 28 日之前完成交付。盛乐公司未与臧志明签订安全生产管理协议。臧志明以每天 250 元的价格，雇佣周洪华等 4 名施工人员，施工前臧志明未对施工人员未进行安全技术交底。二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况（一）事故发生简要经过（一）事故发生简要经过2019 年 2 月 23 日上午 8 时许，在盛乐公司中西车间，施工现场有臧志明、周洪华（死者）、徐云平、臧如元等 5 名施工人员,其中周洪华、徐云平在屋面施工，其余在地面施工。施工人员已完成 3 个天窗开孔，准

5、备开第 4 个天窗。周洪华和徐云平在屋面凿开屋脊，掀开部分瓦片，在望板上开孔洞。第 4个天窗下方未设置安全网、脚手架等防护措施。周洪华施工中感觉炎热，脱掉棉衣和安全带，之后继续开凿屋脊。10 时 30分许，周洪华从 10 米高的望板上的孔洞中坠落至地面，后经常州市第一人民医院抢救，于 13 时许确认死亡。（二）事故应急救援和善后处理（二）事故应急救援和善后处理事故发生后，现场施工人员立即组织应急救援，伤者经“120”送至常州市第一人民医院抢救。接到事故报告后，区应急局、开发区东青办等有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位立即停止施工，并全力做好事故的善后处理

6、工作。2019 年 2 月 25 日，承包人臧志明与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理。三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况（一）伤亡者情况（一）伤亡者情况死者周洪华，男，汉族，56 岁，常州市钟楼区人，身份证号：32042119631021*。（二）直接经济损失：（二）直接经济损失：75 万元。四、事故原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因周洪华在屋面施工过程中，违规解开安全带，不慎从 10米高的屋面孔洞坠落致死，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、承包人臧志明，违法承包工程，未对施工人员未进行安全技术交底，未有效监督施工人员佩戴安全带，未按规定设置安全网等防护措施，是造成这起事故的主要原因。2、发包单位盛乐公司，将屋面开天窗工程违法发包给不具备资质的人员进行施工，未签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，是造成这起事故的管理原因。（三）事故性质（三）事故性质经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定常州盛乐电子有限公司“223”高处坠落事故是一起建筑领域一般生产安全责任事故。五、对事故相关单位及相关人员责任认定