张家港市金陵纺织有限公司染色车间“7·7”高处坠落事故调查报告.docx

1、张家港市金陵纺织有限公司染色车间“77”高处坠落事故调查报告2017 年 7 月 7 日 13 时左右，无锡市实力冶金起重设备厂(以下简称“实力起重厂”)在张家港市金陵纺织有限公司(以下简称“金陵纺织公司”)染色车间维修行车时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况1.实力起重厂位于无锡市坊前镇春明村鑫明路，企业类型为个人独资企业，投资人包小明，企业成立于 1992 年 6 月，经营范围：起重机械、输送机械、工程钻机、非标准金属结构件

2、制造、加工、安装、维修；砝码租赁服务。2.金陵纺织公司位于金港后塍，企业类型为有限责任公司，法定代表人黄胜良，注册资本 1029 万元，公司成立于 1993 年2 月，经营范围：纺织品制造、加工、销售，纺织品原料购销，出口及企业自产纱、布、服装，进口本企业生产、科研所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表及零配件。3.产品购销及服务情况：2016 年 10 月 8 日,金陵纺织公司与实力起重厂签订了一份工矿产品购销合同，实力起重厂向金陵纺织公司销售并负责安装 10 吨双梁、单梁行车各一台，质保期壹年。双方对产品安装及质保期内的安全生产管理工作未签订安全生产管理协议。2017 年 4 月 24 日,金

3、陵纺织公司取得了 10 吨双梁行车检验证书。4.事故地点：张家港市金陵纺织有限公司染色车间。5.现场勘查情况：现场位于金陵纺织公司染色车间，车间内安装了 10 吨双梁、单梁行车各一台，呈东西走向，事发时10 吨双梁行车停靠在染色车间西侧高压锅平台上方，车间西侧靠北面的墙壁两根立柱上架设有剪刀撑，行车离平台高度为 6米，平台离地面高度为 3.6 米。6.属地安监部门履职情况：1、2017 年 1 月，保税区（金港镇）后塍办事处中心社区与张家港市金陵纺织有限公司签订了 2017 年度安全生产目标管理责任书，对年度安全生产管理工作进一步明确责任；2、2016 年 4 月，保税区（金港镇）管委会对该公

4、司职业卫生进行了专项检查，并督促落实职业卫生防护措施、人员体检和场所检测；2017 年 1 月 12 日、7 月 12 日，保税区（金港镇）管委会聘请服务外包单位对该公司开展了专项检查。对企业存在的部分员工未佩戴耳塞；部分织布机皮带轮无安全防护罩；现场缺少安全警示标志；配电房内无应急照明设施、配电房内有电动机、水泵等杂物、配电柜后面无绝缘毯等问题已经督促企业按规定整改落实到位。二、事故经过及事故救援情况2017 年 7 月 6 日，金陵纺织公司采购部长张晓忠联系到实力起重厂业务员唐利虎，要求实力起重厂派人对金陵纺织公司染色车间 10 吨电动葫芦桥式起重机运行中出现的故障进行维修。7 月 7 日

5、，由实力起重厂生产负责人许国栋安排的电工尤嘉平、周通两人赶到了金陵纺织公司。13 时 20 分左右，尤嘉平、周通两人进入染色车间，尤嘉平首先对染色车间的电压进行了测量，两人在高压锅平台上通过遥控器测试时发现行车有断电现象。于是两人通过车间内的剪刀撑爬到 10 吨双梁行车上，作业过程中两人均未穿戴个人安全防护用品。周通先打开了端梁上面大车电气箱的门，然后打开了葫芦电气箱门，并对提升机构进行了测试，未发现故障。13 时 27 分左右，周通在口头通知尤嘉平要进行试大车后，周通在行车上操控行车向西移动时，尤嘉平站在行车走台上因身体失衡坠落到高压锅平台上。车间内职工发现后立即拨打“120”电话，经医生确

6、认尤嘉平已经当场死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡，死者尤嘉平，男，1964 年 2 月生，无锡市新区旺庄镇人。事故直接经济损失 120 万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故的直接原因：行车修理工安全意识淡薄，高处作业过程中未落实任何安全防护措施，盲目移动行车，引发高处坠落事故。2.事故的间接原因：实力起重厂未对作业人员进行安全技术交底；未督促职工落实安全防护措；金陵纺织公司未与实力起重厂签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责；未执行承包商管理制度，对高处作业人员未进行教育培训；对作业现场安全管理不到位，未能及时消除事故隐患。3.事故性质：事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见1.死者尤嘉平，安全意识淡薄，高处作业未落实任何安全防护措施，尤嘉平对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。2.电工周通，对作业现场未进行安全确认就开动行车，致使高处作业未落实安全措施的尤嘉平身体失衡坠落，当场死亡。周通对此次事故的发生负有直接责任，建议公安机关对其立案侦查。3.实力起重厂生产负责人许国栋