张家港市易华润东新材料有限公司六厂“4·4”高处坠落事故调查报告.docx

1、张家港市易华润东新材料有限公司六厂“44”高处坠落事故调查报告2018 年 4 月 4 日 10 时 20 分左右，张家港市易华润东新材料有限公司（以下简称“易华润东公司”）六厂增改建过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况1.易华润东公司，成立于 1999 年 5 月 18 日，住所位于杨舍镇工业开发区内，公司法定代表人孙永华，注册资本：2002万元整，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：913205

2、82714124830C，经营范围：PVC 塑料地砖、贴墙板、离型纸、塑料片材生产、回收、出口本企业自产的塑料地砖、贴墙板、离型纸、人造革、塑料片材等塑料制品。进口本企业生产、科研所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件、塑料管材。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2.江阴市新桥丰易建筑工程队（以下简称“丰易工程队”），经营者丁国峰，企业类型为个体工商户，经营场所位于江阴市新桥镇新华路 11 号，组成形式为个人经营，注册日期为 2017 年 4 月 21 日，统 一 社 会 信 用 代 码：92320281MA1NTX0WX5，经营范围为房屋建筑工程的施工（依法须经批

3、准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。3.发包情况：易华润东公司将六厂（位于经开区振兴路 66号）车间窗户拆旧工程发包给丰易工程队(个体工商户，经营者:丁国峰)，丁国峰将脚手架搭设作业分包给胡开华。2018 年 3月 13 日，易华润东公司与丰易工程队签订了施工合同，合同中约定易华润东六车间窗口拆旧工程的主要内容为拆旧窗户、粉刷、脚手架、拆过墙，并签有承揽安全协议。丁国峰未与胡开华签订施工合同和安全协议。4.事故地点：易华润东公司位于张家港市经开区（杨舍镇）振兴路 66 号的六厂车间内增建的北侧墙面西连接处脚手架处。5.现场勘验情况：增改建厂房墙面及屋顶钢梁已建好，事故发生时，施工队正

4、在厂房内部 2 幢厂房之间增建的北侧墙面西连接处进行过墙拆除作业。在厂房内部 2 幢厂房增建的北侧墙面南边有高度为 14 米的脚手架，脚手架西侧离地面 12 米处铺有木踏板，木踏板上留有一个电镐和一段电线，旁边放有一个水杯。该木踏板向上 40 公分南侧有一根脚手架钢管缺失，该处即坠落处。增建厂房北侧墙面的西连接处地面往南 30 公分有一红色安全帽，帽壳与内衬分离，旁边竹板上有血迹，安全帽南侧 2 米处有一工具包，工具包南侧 40 公分横着一根钢管，该钢管长度为 2.7 米、直径为 5 公分。6.专家意见：专家组认为发生事故的脚手架不符合JGJ130-2011 建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规

5、范的要求，安全带未按照规定正确使用，脚手架搭设后未经验收就使用，安全管理上有缺陷，未及时发现隐患是导致事故发生的主要原因。7.地方政府各有关部门职责：经开区（杨舍镇）建设局负责区镇建筑（安装、拆除）条线的安全生产工作，与经开区管委会签订的2018 年度安全生产目标管理责任书中明确其有对建筑（安装、拆除、装潢）开展安全检查和专项整治，督促村（社区）、企事业等建设单位按规定落实建设项目的报批手续的责任。经济服务局负责区镇工业企业的安全生产监管工作，履行镇安委会办公室综合监管的职能，安监科有督促指导区镇办事处（街道办）、村（社区）、企业建立健全安全生产规章制度，对本辖区内企业贯彻执行国家安全生产法律

6、方的情况进行监督检查的工作职责。经查易华润东公司六厂增改建项目未履行相关的报批手续，未办理施工许可证。二、事故经过及事故救援情况2018 年 4 月 4 日上午 7 时 30 左右，丰易工程队凿墙作业组织者王定强安排夏燕、邱心仁、沈可、夏宏平在车间内 2 幢厂房之间增建的北侧墙面西连接处脚手架上进行作业，其中夏燕和夏宏平位于脚手架的最上一层打粉刷墙，邱心仁和沈可在下一层打砖头和混凝土，王定强在下面做保障工作。10 时 20分左右，夏燕在高处进行凿墙作业时，身体失衡从脚手架上坠落至地面（坠落高度约 12 米），当场死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者夏燕，为丁国峰雇佣工人，男，1967 年 4 月生，四川省平昌县市人。事故直接经济损失100 万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，安全带未高挂低用，且系在不牢固的脚手架钢管上，身体失衡从脚手架上坠落，直接导致事故发生。2.事故的间接原因：（1）易华润东公司在未办理施工许可证，未审核委外单位资质和作业人员的相关资格的情况下，与无相关资质的丰易工程队签订工程合同；（2）丁国峰不