张家港市通达电梯装璜有限公司“11·22”高处坠落事故调查报告.docx

1、张家港市通达电梯装璜有限公司“1122”高处坠落事故调查报告2019 年 11 月 22 日 9 时 44 分左右，张家港市通达电梯装璜有限公司发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）等有关法律法规，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成了张家港市通达电梯装璜有限公司“1122”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故

2、性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故单位相关情况（一）事故单位相关情况1.张家港市通达电梯装璜有限公司，位于张家港市凤凰镇凤恬路 15 号，公司法定代表人徐根元，单位类型为有限责任公 司，注 册 资 本 700 万 元，统 一 社 会 信 用 代 码：91320582730107221X，成立日期：2001 年 7 月 09 日。公司主要经营范围：电梯装璜配件、电器材料、电梯零部件、火车及地铁车厢配件、汽车配件制造、销售；五金加工；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准

3、后方可开展经营活动）。2.张家港市塘桥优扬电脑店，位于张家港市塘桥镇南京西路 52 号，经营者杨卫铭,类型个体工商户，统一社会信用代码 92320582MA1PR9NP4P，注册日期 2013 年 11 月 26 日。主要经营范围：办公耗材、电脑配件、手机配件零售及维修。（二）工程情况（二）工程情况张家港市塘桥优扬电脑店经营者杨卫铭承揽张家港市通达电梯装璜有限公司监控安装调试工程，11 月 12 日张家港市通达电梯装璜有限公司与杨卫铭签订了该工程的安装合同，工程造价 7.3 万元。双方未签订安全协议，也未在安装合同中明确各自的安全生产管理职责。（三）现场勘查情况（三）现场勘查情况事故现场为张家

4、港市通达电梯装璜有限公司成品仓库南侧，距南侧仓库办公室约 3 米。地上留有一摊血迹，血迹距仓库东侧墙 12.1 米，西侧墙 9.5 米。血迹上方屋面，是宽约 1 米的阳光板，靠近人字顶的西侧，有一不规则孔洞，孔洞上的阳光板折断成“7”字型下挂。屋顶所使用的阳光板，材质为透明塑料瓦楞型。孔洞距地面高度约为 8.8 米。作业区域勘查，未见防坠落措施，也未见安全带、安全帽等个人防护用品。二、事故发生经过和救援情况11 月 20 日，杨卫铭带领临时工陆雪祥前往张家港市通达电梯装璜有限公司，查看了作业现场。11 月 22 日 8 时 40 分左右，杨卫铭带领该店工人王志阳及临时工陆雪祥、陈某某，到达张家

5、港市通达电梯装璜有限公司作业现场。到场后，杨卫铭安排陆雪祥、陈某某到张家港市通达电梯装璜有限公司成品仓库的屋面，进行安装监控的布线作业，杨卫铭和王志阳在地面布线。9 时 44 分左右，陈某某在屋面行走时不慎踩穿阳光板，坠落至地面受伤（坠落高度约 8.8 米）。事故发生后，陈某某被送往市第三人民医院进行抢救，经抢救无效于当日死亡。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡。死者，陈某某，男，1972 年生，张家港市塘桥镇人。事故直接经济损失：142 万元。四、当地监管部门履职情况2019 年以来，凤凰镇安监科对张家港市通达电梯装璜有限公司开展日常巡检 4 次，排查隐患 13 条；“岗

6、位练兵”深度检查 1 次，排查隐患 10 条。各类专项检查 6 次，排查隐患 7 条，均督促该企业限期整改完成。五、事故发生原因和事故性质1.事故直接原因：作业人员高处作业未采取安全防坠落措施且未佩戴个人劳动防护用品，冒险在 8.8 米高的屋面进行安装监控的布线作业，在屋面行走时踩穿阳光板摔落至地面，直接导致事故发生。2.事故间接原因：张家港市通达电梯装璜有限公司，对外来作业单位的资质审核不严，将监控安装作业发包给不具备安全生产条件的个体工商户；未落实本单位制定的相关方及外用工管理制度、危险作业（高处作业）审批制度，未对监控安装作业人员进行安全生产培训；未安排人员进行现场监护。张家港市塘桥优扬电脑店经营者杨卫铭，不具备安全生产条件承接监控安装作业；组织高处作业时未采取相应安全防坠落措施；未为作业人员提供安全带、安全帽等个人防护用品；对现场监管不到位，对作业人员的安全技术交底不到位。3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。六、事故责任人员和责任单位的处理建议1.陈某某高处作业未采取安全防坠落措施且未佩戴个人劳动防护用品，冒险在 8.8 米高的屋面进行安装监控