张浦镇昆山市亚盛资源利用有限公司“7.4”高处坠落事故调查报告.docx

1、张浦镇昆山市亚盛资源利用有限公司“7.4”高处坠落事故调查报告2019 年 7 月 4 日 10 时 50 分左右，位于张浦镇巍塔路 518号的昆山市亚盛资源利用有限公司发生一起高处坠落事故，造成 1 名外来作业人员死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令493 号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了张浦镇昆山市亚盛资源利用有限公司“7.4”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，张浦镇党委委员、市应急管理局副局长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会、张浦镇安监办相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过

2、”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况（一）事故单位情况昆山市亚盛资源利用有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：施某某，经营范围：废旧物资的收购、销售；环保工程施工；处置、冶炼含铜污泥；货物进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）总经理张某某是该单位主要负责人。（二）工程及协议签订情况（二）工程及协议签订情况2019 年 5 月，因昆山市亚盛资源利用有限公司 1 号厂房屋顶漏水，昆山市亚盛资源利用有限公司总经理张某某找到

3、戴某某，让其进行屋顶维修。戴某某与其长期合作的范某某共同负责该项目，获取的利润平分。昆山市亚盛资源利用有限公司和戴某某、范某某口头约定更换屋顶彩钢瓦的费用为每平方米 20元，包工包料，工程结束后付款。戴某某找来了钱某某、蔡某某、吴某某为其进行屋顶彩钢瓦更换作业，口头约定每人每天的工资为 300 元。2019 年 5 月 6 日，昆山市亚盛资源利用有限公司与昆山市千灯镇挚友五金商行签订了外来施工安全协议书，明确了部分的安全生产管理职责。昆山市千灯镇挚友五金商行经营者为吴某某，戴某某与吴某某为朋友关系，戴某某借用吴某某的营业执照与昆山市亚盛资源利用有限公司签订安全协议及后续的费用结算，吴某某在此过

4、程中不收报酬。范某某因在其它工程作业时受伤，仅在 6 月 29 日去过现场，事故发生正在家里休养，未参与施工作业。二、事故经过及应急处置情况2019 年 7 月 4 日 6 时 50 分左右，戴某某带着钱某某、蔡某某、吴某某进入昆山市亚盛资源利用有限公司，进行 1 号厂房屋顶彩钢瓦的更换作业，屋顶高度为 7 米。作业至 10 时 50 分左右，钱某某站立在屋顶更换彩钢瓦的时候，踩空后从屋顶跌落至地面，后经“120”急救人员现场确认钱某某已经死亡。三、监管履职情况2019 年张浦镇安监办科室工作人员共对该企业检查 5 次，共发现隐患 29 条，网格员检查 6 次，共发现隐患 14 条。存在的主要

5、隐患有：未如实记录安全教育培训情况；未落实全员安全生产责任制，主要负责人、安全员的安全职责未将法律法规规定的职责纳入；安全生产管理制度、安全操作规程未定期修编；企业未建立 2019 年安全生产投入台账；生产经营单位有每月一次进行生产安全事故隐患排查治理工作，但未将隐患排查治理情况进行如实记录，未将隐患排查治理情况向从业人员通报；未见高温熔融专项应急救援预案，无演练；登高、动火、有限空间等危险作业虽有进行审批，但未按照规定对作业环境进行检测，审批内容与实际作业内容不符，审批表上未对作业前检测数据进行记录。张浦镇综合执法局于 2019 年 6 月 11 日对该企业进行立案处罚，处罚金额 7.3 万

6、元，案由：未将事故隐患排查治理情况如实记录且未向从业人员通报、未如实记录安全生产教育和培训情况。昆山市亚盛资源利用有限公司总经理张某某于 2019 年 4月 25 日参加张浦镇高温熔融、涂装企业专项整治工作会议、7月 11 日参加安全生产“以案释法”法制讲座。昆山市亚盛资源利用有限公司安全管理员张某于 2019 年 5月 8 日参加张浦镇有限空间、涉爆粉尘企业专项整治工作会议、3 月 2 日参加张浦镇安委办召开重点监管企业安全生产会议。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故中死亡人员（一）事故中死亡人员钱某某，男，66 岁。（二）直接经济损失（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失为 115 万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。五、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因（一）直接原因钱某某在 7 米高的屋顶进行维修作业时，未佩戴安全带，踩空后从屋顶跌落至地面死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.戴某某在组织人员进行屋顶维修的高处作业时，未按要求督促作业人员佩戴安全带。2.昆山市亚盛资源利用有限公司对外来作业人员的安全培训流于形式，未确保作业人员掌握必需的安全