扬州市联合无纺布材料厂“11·24”一般高处坠落事故调查报告.docx

1、扬州市联合无纺布材料厂“1124”一般高处坠落事故调查报告2018 年 11 月 24 日 13 时 55 分左右，位于高邮市卸甲镇的扬州市联合无纺布材料厂发生一起高处坠落事故,造成两名工人死亡。事故发生后，高邮市委、市政府高度重视，书记、市长第一时间作出指示，分管市长率公安、安监（应急）、市监等部门主要负责人到现场组织应急处置，积极做好善后工作。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例以及高邮市人民政府的授权，12 月 4 日，市安监局（应急）牵头组织市监察委、公安局、总工会、卸甲镇政府等单位成立扬州市联合无纺布材料厂“1124”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加

2、，开展调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本概况扬州市联合无纺布材料厂（以下简称联合无纺布厂）成立于 2011 年 07 月 13 日，类型：个人独资企业；住所：高邮市卸甲镇伯勤村；投资人：孙福文；经营范围：PET 纤维、涤纶短纤维生产销售，化纤纺织原料、纺织品、针织品的销售。联合无纺布厂共有员工 50 人，安全员兼机械维修工为孙其士。该厂区坐西朝东，分为一幢办公楼、一

3、幢生产楼和物料储存区（搭设的简易棚体）。生产楼呈南北方向建设，采用砖混结构，高 24 米，分为五层：一层为卷绕车间、二层为纺丝车间、三层为转鼓车间、四层为上料车间、五层为卷扬机装置（位于简易升降设备的顶部，额定拉力：20KN，卷筒容绳量：50m,电机功率：7.5KW，额定速度 25M/min）。本次发生事故的简易升降设备由孙福文于 2011 年 7 月份自制安装在一至四层的竖井道内，井道东西两侧墙壁上安装有垂直对称的四条轨道（槽钢）。货厢采用槽钢和钢板焊接而成的长方体（长：3.08 米，宽：2.06 米，高：2.4 米），其顶部装有一只滑轮用于连接钢丝绳提升货厢。货厢东西两侧上下对应各焊接两只

4、导轴（共 8 只导轴）嵌入到井道壁的四条轨道内。该简易升降设备主要用于从一层地面向上料车间运送物料。该企业工人运送物料的工具为手动液压拖车（又称为液压叉车），该拖车由两只叉臂、一只液压拖杆、油缸、一只转向轮和两只辅助轮（轮宽 5 厘米）组成，其中两只辅助轮设置在液压叉车尾部，转向轮设置在液压叉车前部。二、事故发生经过、应急救援情况2018 年 11 月 24 日 13 时 50 分左右，从事杂工工种的工人王励全和孙其坤在第三层转鼓车间内用液压拖车，将生产剩余的废下角料，拖运到停在三层的简易升降设备货厢内（准备通过设备运送至地面）。当液压拖车进入货厢后，尾部的两只辅助轮（即后轮）卡在了井道壁和货

5、厢之间的缝隙（约 5 厘米）。孙其坤让正准备下班的工人张同仁帮忙弄出被卡的辅助轮。三人站在简易升降设备的货厢内，使用钢管撬动、拉拽液压拖车，但未能将被卡轮子移出。于是，三人将液压拖车上的部分物料搬出货厢，置于三层平台，随后工人张同仁离开。孙其坤和王励全继续在货厢内撬动、拉拽液压拖车。13 时 55 分左右，提升钢丝绳突然断裂，货厢突然下坠，导致孙其坤和王励全随同货厢坠落至井道底部（坠落高度约 14.1 米）。听到坠落声音的孙其士等人迅速跑到现场进行施救，并拨打了“120”急救电话。经“120”随车医生确诊，王励全已当场死亡；孙其坤被送入医院后经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

6、1、人员伤亡情况孙其坤，男，身份证号码：321084*301X，高邮市卸甲镇人，联合无纺布厂工人（孙福文的父亲），在本次事故中死亡。王励全，男，身份证号码：321084*3019，高邮市卸甲镇人，联合无纺布厂工人（杂工），在本次事故中死亡。2、直接经济损失本次事故直接经济损失约 120 万元。四、事故发生的原因及事故性质事故调查组对事故现场进行了勘验，制作现场勘验笔录 1份，拍摄照片 12 张，对相关人员进行了询问，制作调查笔录12 份。经勘验：简易升降设备货厢内有 10 袋物料（共 250 公斤）、1 部液压拖车（转向轮已脱落），液压拖车旁边有一滩血迹。用于提升货厢的钢丝绳断裂，且多处陈旧性断股。（一）直接原因（一）直接原因王励全、孙其坤在运送废下角料过程中，液压拖车的两只辅助轮卡在货厢与第三层井道壁缝隙内，操作人员冒险站在货厢内使用钢管用力盲目撬动、拉拽液压拖车，该简易升降设备提升钢丝绳发生断裂，王励全、孙其坤随同货厢坠落到竖井道底部，是本起事故发生的直接原因，同时也是发生本起事故的主要原因。（二）间接原因（二）间接原因1、企业未落实安全生产主体责任，未组织制定本单位安全生产规章制