台安县嘉峰广告美术部“3·21”高处坠落事故调查报告.docx

1、台安县嘉峰广告美术部“321”高处坠落事故调查报告2017 年 3 月 21 日 8 时 54 分许，台安县嘉峰广告美术部在对乐博士机器人教育（位于台安县恩良东路）更换牌匾作业时，发生一起高处坠落生产安全事故，造成 1 人死亡。依照安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等规定，县政府成立了由县安监局、监察局、公安局、总工会等单位人员参加的事故调查组，并邀请了台安县人民检察院派人参加。调查组通过现场勘查、调取证据、查阅资料和询问相关当事人员等，基本查明了事故发生的经过、原因、性质和责任，提出了对责任单位、相关责任人的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位基本情况台安县嘉峰

2、广告美术部，位于台安县台安镇光明街西，企业类型为个人经营，经营者：闫家铭，现有职工 3 人，经营范围：打字、复印服务，电脑耗材零售。合作关系人孙文忠，无相关资质，临时组织人员进行安装牌匾作业。二、事故发生经过和救援情况2017 年 3 月 16 日乐博士机器人教育负责人王雪给台安县嘉峰广告美术部负责人闫家铭打电话协商更换牌匾事宜，3 月19 日王雪到台安县嘉峰广告美术部与闫家铭商定更换牌匾样板和费用，牌匾价格为 240 元（设计费用、材料费用、安装费用）。随后闫家铭将拆装牌匾作业交给了合作关系人孙文忠，由闫家铭支付孙文忠安装费用。3 月 21 日，孙文忠安排姚玲负责现场监管，雇佣王宇、董忠恒三

3、人进行安装拆卸牌匾作业。3 月 21 日上午 8 时许，三人经过商量后由王宇负责拆卸固定旧牌匾的螺丝，姚玲、董忠恒负责从楼上用绳子将旧牌匾顺下来。姚玲要求董忠恒佩戴安全帽、安全带，但董忠恒仍然没有佩戴，三人在均未取得高处作业操作证、未佩戴安全帽、安全带的情况下进行高处作业。8 时 54 分许，董忠恒站在三楼窗台上（约 6 米高），一手握着绳子，一手扶着窗框，往下顺旧牌匾，董忠恒一只脚迈在 3 楼空调外挂机上，空调外挂机突然倾斜，董忠恒从楼上坠落，送至台安县恩良医院进行抢救，经救治无效于 2017 年 3 月 21 日 9 时 30 分左右死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况姓名性别年

4、龄家庭住用工形伤害部伤害程直接经济损失址 式 位 度董忠恒59台安镇光明街68-1号临时工颅脑死亡50万元四、事故原因、性质和类别（一）事故原因（一）事故原因直接原因：（1）董忠恒（死者），未取得高处作业操作证，未佩戴安全帽、安全带进行高处作业，导致该起高处坠落事故的发生。（2）台安县嘉峰广告美术部，未制定安全生产各项规章制度、操作规程、责任制；将更换牌匾项目转交给未取得相应资质的孙文忠进行更换，与孙文忠没有签订安全生产相关协议，超范围经营，是造成该起事故的直接原因。（3）孙文忠，未取得安装牌匾相关资质，安排未取得高处作业操作证的董忠恒、姚玲、王宇进行高处作业，现场安全生产监管不到位，是造成该

5、起事故的直接原因。（二）事故性质：（二）事故性质：生产安全责任事故。（三）事故类别：（三）事故类别：高处坠落。五、事故责任和处理建议（一）董忠恒（死者），安全防范意识差，冒险作业。（一）董忠恒（死者），安全防范意识差，冒险作业。在未取得高处作业操作证，未佩戴安全帽、安全带进行高处作业情况下进行高处作业，违反了安全生产法第二十七条、第五十四条规定，在该起事故中负直接责任。鉴于本人在事故中已经死亡，建议有关部门免于追究其责任。（二）台安县嘉峰广告美术部，未制定安全生产各项规章（二）台安县嘉峰广告美术部，未制定安全生产各项规章制度、操作规程、责任制，将更换牌匾项目转交给未取得相应制度、操作规程、责任

6、制，将更换牌匾项目转交给未取得相应资质的孙文忠进行更换，与孙文忠没有签订安全生产相关协议，资质的孙文忠进行更换，与孙文忠没有签订安全生产相关协议，超范围经营，是该起事故的责任单位，违反了辽宁省企业安超范围经营，是该起事故的责任单位，违反了辽宁省企业安全生产主体责任规定第六条、安全生产法第四十六条规全生产主体责任规定第六条、安全生产法第四十六条规定，依据安全生产法第一百零九条第一款规定，建议县安定，依据安全生产法第一百零九条第一款规定，建议县安全生产监督管理部门给予台安县嘉峰广告美术部行政处罚款全生产监督管理部门给予台安县嘉峰广告美术部行政处罚款 2 20 0万元。万元。六、事故预防和整改建议（一）台安县嘉峰广告美术部，建立健全安全生产各项规（一）台安县嘉峰广告美术部，建立健全安全生产各项规章制度、操作规程、责任制；在未取得相关资质前不得从事牌章制度、操作规程、责任制；在未取得相关资质前不得从事牌匾安装、更换作业，认真吸取该起事故教训，加强安全管理，匾安装、更换作业，认真吸取该起事故教训，加强安全管理，确保安全生产。确保安全生产。（二）台安县综合执法局应对广告牌匾拆装作业加强安全（二）台