泰州市海陵造船厂“12.7”一般高处坠落事故调查报告.docx

1、泰州市海陵造船厂“12.7”一般高处坠落事故调查报告2019 年 12 月 7 日 10 时左右，泰州市海陵造船厂一名电焊工在船尾舵机仓二层甲板作业时发生一起高处坠落事故，造成1 人死亡，事故直接经济损失约 94 万元。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，根据海陵区政府授权，2019 年 12 月 9 日，由海陵区应急管理局牵头，会同公安海陵分局、区总工会等部门组成事故调查组，并邀请区监委、区检察院派员参加，对这起事故进行调查。同时聘请专家组成专家组对事故原因进行分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的

2、原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故单位情况泰州市海陵造船厂（以下简称海陵船厂）。略。（二）事故船只情况（二）事故船只情况事故船只于 2019 年 5 月份开始建造，船长 110 米，深 9米，宽 19 米，排水量 8000 吨，船头朝东放置，目前已完成造船进度的 70%，船尾舵机仓南北侧未安装挂板，舵机仓二层甲板距地面 8 米左右。（三）船厂人员基本情况

3、（三）船厂人员基本情况魏某某，海陵船厂主要负责人，略。马某某，海陵船厂安全员，略。陈某某，海陵船厂焊工班组长，略。郑某某，海陵船厂焊工，略。张某某，海陵船厂焊工，事故死者。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2019 年 12 月 7 日 7 时左右，根据陈某某的工作安排，张某某和郑某某在船尾舵机仓二层甲板上进行尾封梁护强材焊接作业。郑某某从中间向北焊接，张某某从中间向南焊接。10 时左右，郑某某在作业过程中发现张某某不在工作岗位上，走过去发现张某某使用的焊枪挂在船舱外，张某某躺在船舱外的地面上。（二）事故应急处置情况（二）事故应急处置情况事故发生后，现场人员立即

4、拨打 120 电话，几分钟后救护车赶至事故现场将伤者送往泰州市第四人民医院抢救，11 时左右医院宣布张某某抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一）人员伤亡情况（一）人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。（二）事故造成的直接经济损失（二）事故造成的直接经济损失直接经济损失约 94 万元人民币。四、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因张某某在未佩戴劳动防护用品（安全带、安全帽）的情况下在船尾舵机仓二层甲板作业坠落至地面。（二）间接原因（二）间接原因海陵船厂，未在船尾舵机仓南北侧设置有效的防护栏（网）等安全措施，未监督从业人员佩戴劳动防护用品(安全带、安全帽);对从业人员的安全生产

5、教育和培训流于形式，未能结合从业人员的本职岗位开展教育和培训工作。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，泰州市海陵造船厂“12.7”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议（一）事故责任单位及处理意见（一）事故责任单位及处理意见海陵船厂，未在船尾舵机仓南北侧设置有效的防护栏（网）等安全措施，未监督从业人员佩戴劳动防护用品(安全带、安全帽)，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，对事故的发生负有责任，建议由海陵区应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款第（一）项的规定，对其处以（一）项的规定，对其处以罚款。罚款。（二）事故责任

6、人员及处理意见（二）事故责任人员及处理意见张某某，在高处作业时未佩戴劳动防护用品，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究责任。马某某，作为海陵船厂安全员，未及时排查出生产安全事故隐患，对于事故的发生负有责任，建议由公安部门继续调查处理。陈某某，作为海陵船厂焊工班组长，未及时制止从业人员的违章行为，对于事故的发生负有责任，建议由海陵船厂依照厂内规定予以处理。六、事故防范和整改措施建议（一）海陵船厂应通过此次事故深刻吸取教训，严格落实（一）海陵船厂应通过此次事故深刻吸取教训，严格落实企业主体责任，要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全企业主体责任，要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。生产规章制度和安全操作规程。要做好高处坠落的安全防范措施，确保防范措施有效落实。要监督、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品。公司主要负责人必须严格落实安全生产职责，严格督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。要加强对从业人员的安全生产教育和培训，教育和培训要有效且有针对性，严防生产安全事故的发生。（二）城北物流园区要认真吸取事故教训，切实履行