星光印刷（苏州）有限公司“1.12”高处坠落事故调查报告.docx

1、星光印刷（苏州）有限公司“1.12”高处坠落事故调查报告2019 年 1 月 12 日 8 时 35 分许，太仓市浏河镇的星光印刷（苏州）有限公司印后车间和电工房之间的临时仓库顶部发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、安监局、浏河镇、总工会等部门有关人员组成的星光印刷（苏州）有限公司“1.12”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况

2、报告如下：一、事故概况事故相关单位名称：星光印刷（苏州）有限公司事故发生时间：2019 年 1 月 12 日 8 时 35 分许事故发生地点：星光印刷（苏州）有限公司印后车间和电工房之间的临时仓库事故类别：高处坠落事故等级：一般事故事故直接经济损失：137.6986 万元（赔付款）死亡人员概况姓名年龄性别伤亡情况何换宝40男死亡二、事故相关单位概况星光印刷(苏州)有限公司，地址：江苏省太仓市浏河镇沪太新路 98 号；法定代表人：林光如；注册资本：2000 万美元；公司类型：有限责任公司（外国法人独资）；成立日期：1994年 05 月 20 日；营业期限：1994 年 05 月 20 日至 20

3、44 年 05 月21 日；经营范围：生产包装装潢印刷品（包括商标标识、广告宣传品及产品包装装潢、纸盒及纸制品），销售公司自产产品，以承接服务外包的形式从事包装装潢印刷品印刷业务；生产、加工塑料包装制品；自有厂房租赁；从事本企业生产的同类商品的批发、进出口业务（不含许可项目）（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。三、事故发生经过和救援情况2019 年 1 月 12 日 8 时 25 分许，星光印刷（苏州）有限公司水电土木工程部经理戴胜利安排电工何换宝等 8 人拆除位于公司印后车间和电工房之间的临

4、时仓库。8 时 35 分许，何换宝等 8 人在未穿戴安全帽和系挂安全带的情况下，乘坐液压升降车至临时仓库彩钢棚顶上进行彩钢棚拆除作业，当何换宝立于临时仓库棚顶彩钢瓦与塑料透明瓦之间拆卸螺丝钉时，不慎从高度约 4 米的仓库棚顶坠落至地面，造成重伤。现场人员立即拨打“110”和“120”，何换宝被送至太仓市第一人民医院，何换宝终因伤势严重经医院抢救无效于当日 10 时 13 分死亡。四、当地监管部门履职情况2018 年 5 月 9 日，浏河镇人民政府与星光印刷（苏州）有限公司签订了太仓市工业生产企业安全告知承诺书，并下发了关于深入开展以“六防、委外作业”为抓手的安全生产大检查大整治专项行动的通知（

5、浏安办20184 号）、安全生产“六防”知识培训材料、江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法，要求企业开展隐患自查工作，企业于 5 月 14 日提交安全生产隐患自查自改排查表。2018 年 2 月 10 日、8 月 20 日，浏河镇安监办、专职安全员分别对该企业进行安全检查，发现企业未按规定对被派遣劳动者进行生产教育培训、未如实记录安全生产教育和培训情况、员工对“六防”知识了解情况甚少等问题，现场要求企业立即进行整改。8 月 16 日，由浏河镇人民政府聘请第三方安全评价机构对该企业生产车间进行隐患排查，企业对发现的 12 处隐患及时进行了整改。五、事故原因分析和事故性质事故直接原因星光印刷

6、（苏州）有限公司水电土木工程部经理戴胜利违反建筑施工高处作业安全技术规范及公司安全作业管理制度，在未办理公司规定的高处作业许可证情况下，安排未穿戴安全帽和安全带的何换宝等 8 人在临时仓库顶部进行彩钢棚拆除作业，安全防范措施缺失，造成何换宝不慎从高度约 4 米的临时仓库顶部坠落至地面是事故发生的直接原因。事故间接原因1.星光印刷（苏州）有限公司安全管理工作不到位，未按照规定对临时仓库彩钢棚拆除作业人员进行安全技术交底，未对作业人员告知拆除作业的危险因素、作业安全要求和应急措施。2.星光印刷（苏州）有限公司主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现临时仓库彩钢棚拆除作业现场存在的生产安全事故隐患；未组织制定临时仓库彩钢棚拆除安全操作规程。事故性质事故调查组经调查分析认定：星光印刷（苏州）有限公司“1.12”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议戴胜利,星光印刷（苏州）有限公司水电木工程部经理,违反建筑施工高处作业安全技术规范及公司安全作业管理制度，在未办理高处作业许可证情况下，安排未经穿戴安全帽和安全