中山市古镇镇七坊工业区文兴南一路“6·30”一般生产安全事故调查报告.docx

1、中山市古镇镇七坊工业区文兴南一路“630”一般生产安全事故调查报告2021 年 6 月 30 日下午，中山市古镇镇七坊工业区文兴南一路发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市场监管局、总工会、古镇镇应急管理局等有关部门组成的中山市古镇镇七坊工业区文兴南一路“630”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措

2、施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）涉事企业情况。（一）涉事企业情况。中山市古镇豪诺灯饰配件门市部，经营者：陈浩龙；统一社会信用代码：92442000L62950418Y；类型：个体工商户；经营场所：中山市古镇七坊工业区文兴南一路 3 号首层之 8；注册日期：2013 年 8 月 2 日，经营范围：销售：灯用电器附件及其他照明器具（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该门市部 2021 年 9 月 28 日已注销。（二）死者陈祥辉。（二）死者陈祥辉。陈祥辉，性别：男，民族：汉族，出生日期：1954 年 5 月19 日，居民身份证号码：*，住址：福建省连城县*，中

3、山市古镇豪诺灯饰配件门市部负责人陈浩龙的父亲。二、事故发生经过2021 年 6 月 30 日下午，陈祥辉来到中山市古镇豪诺灯饰配件门市部二楼，在负责人陈浩龙不知情的情况下，自主从二楼使用手动液压叉车将 138 捆电缆线卷推进液压升降平台，然后在液压升降平台外面操作使其从二楼提升至三楼，陈祥辉从楼梯走上 3 楼，因承载平台低于三楼楼面 5cm 左右，导致陈祥辉难以推手动叉车将货物从承载平台拉出，陈祥辉站在承载平台上准备往外推货物时，载货平台突然失控坠落，导致陈祥辉连同叉车和货物一起随载货平台由三楼高度处坠落至一楼的井道基坑。由于受到巨大的冲击力，承载平台中部发生塌陷，手动叉车及车上堆放的电缆线卷

4、也随即倾斜翻倒，陈祥辉在载货平台坠落时跌倒，身体从载货平台上被甩到基坑外的水泥地面，受伤严重，后送医院抢救无效死亡。三、原因分析：（一）直接原因。（一）直接原因。陈祥辉违规使用液压升降平台搬运货物，严重超载。根据现场勘查情况，事发时，载货平台上的货物重约 924.5kg，加上死者陈祥辉的体重（体重估算为 55kg），重量合计约为979.5kg，已经达到该设备额定起重量的 2.18 倍，属于严重超载。此时，设备的液压驱动系统无法承受如此大的载荷，便发生了失控坠落。（二）间接原因。（二）间接原因。1.中山市豪诺灯饰配件门市部未制定生产安全事故隐患排查治理制度，生产安全事故隐患排查治理工作不到位，未

5、采取技术措施、管理手段及时消除违规使用物料升降平台进行搬运作业的事故隐患；2.中山市豪诺灯饰配件门市部主要负责人陈浩龙未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除违规使用物料升降平台进行搬运作业的事故隐患。四、事故性质经调查认定，中山市古镇镇七坊工业区文兴南一路“630”一般生产安全事故是一起责任事故。五、对事故的责任认定及事故企业和责任人的处理意见经调查认定，中山市古镇镇七坊工业区文兴南一路“630”一般生产安全事故造成 1 人死亡，给人民生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良的影响。该事故的发生，暴露了事故单位中山市豪诺灯饰配件门市部未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故

6、发生负有责任。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任人员，根据中华人民共和国安全生产法等有关法律法规规定，建议对中山市古镇镇七坊工业区文兴南一路“630”一般生产安全事故单位和有关责任人作出如下处理：建议由中山市应急管理局对中山市古镇豪诺灯饰配件门市部进行行政处罚，由于中山市古镇豪诺灯饰配件门市部为个体工商户，已于 9 月 28 日办理注销手续，建议不再进行行政处罚。六、事故防范和整改措施古镇镇人民政府要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，充分认识安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。一是要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步厘清相关部门职责，压实监管责任；二是立即组织开展同行业生产经营单位的现场事故警示教育，结合当地媒体进行新闻报道强化宣传，进一步压实生产经营单位安全生产主体责任，督促生产经营单位落实各项安全生产工作，防范和遏制同类事故的发生；三是要对照问题,举一反三抓整改，深入剖析同类事故的共性问题，找准发力点，立即组织对辖区内同类型事故隐患进行排查检查，发现隐