太仓市恒源建筑有限公司“12.1”高处坠落事故调查报告.docx

1、太仓市恒源建筑有限公司“12.1”高处坠落事故调查报告2016 年 12 月 1 日 9 时 35 分，接“110”报称“位于太仓市璜泾镇的苏州瑞高新材料有限公司工地一工人从二楼坠落受重伤，伤势严重。”事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了太仓市恒源建筑有限公司“12.1”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：一、事故概况事故相关单位名称：太仓市恒源建筑有限公司事故发生时间：2016 年 12 月

2、 1 日 8 时 40 分许事故发生地点：苏州瑞高新材料有限公司 1 号厂房车间二楼事故类别：高处坠落事故事故等级：一般事故事故直接经济损失：89 万元（赔付款）死亡人员概况姓名年龄性别伤亡情况籍贯身份 证号码徐晨松59死亡江苏省睢宁县320324*3511二、事故相关单位概况太仓市恒源建筑有限公司，地址：太仓市城厢镇太平北路62 号 401 室；法定人代表：曹炜栋；注册资本：2000 万元整；公司类型：有限责任公司；成立时间：1999 年 11 月 08 日；营业期限：1999 年 11 月 08 日至*；经营范围：房屋建筑施工、水电安装、市政工程、房屋拆除、室内外装饰。（依法须经批准的项目

3、，经相关部门批准后方可开展经营活动）三、事故发生经过及救援情况2016 年 11 月，苏州瑞高新材料有限公司发现新建的 1 号厂房车间二楼屋面渗水，遂请建造该厂房的太仓市恒源建筑有限公司进行修缮。太仓市恒源建筑有限公司项目负责人安排原防水班组负责人薛国祥（自然人）组织进行维修。2016 年 12月 1 日，薛国祥安排施工队王天明、徐晨松、徐万元等四人进场维修。8 时 40 分许，徐晨松将移动操作平台放置在漏水处下方的车间二楼楼面上，二楼楼面与屋顶的内部高度约 5.86 米，徐晨松未佩戴安全带，站在高约 4.15 米的移动操作平台平台上，手持电钻对层顶进行钻孔，在钻孔过程中不慎从移动操作平台上跌

4、落至二楼楼面，经抢救无效死亡。四、事故原因分析和事故性质事故直接原因：徐晨松安全生产意识淡薄，高空作业未佩戴安全带，手持电钻站在高约 4.15 米、不符合安全规定要求的移动操作平台上对层顶进行钻孔，在钻孔过程中从移动操作平台上跌落至二楼楼面是事故发生的直接原因。事故间接原因1.太仓市恒源建筑有限公司主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未就苏州瑞高新材料有限公司项目建立安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度及操作规程；未有效督促、检查工程项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。2.太仓市恒源建筑有限公司未对进场施工人员进行安全教育和培训，未进行高空作业等危险作业安全技术交底。3.太

5、仓市恒源建筑有限公司未安排专门人员进行高空作业现场安全管理，未及时发现并制止使用不符合安全规定要求的移动操作平台。4.太仓市恒源建筑有限公司项目部无事故隐患排查治理情况及员工安全培训等的书面资料事故性质事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于太仓市恒源建筑有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，安全防护措施缺失，事故隐患排查不到位，员工安全生产意识淡薄引发的生产安全责任事故。五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议太仓市恒源建筑有限公司未对现场员工进行安全教育培训、技术交底、安全告知，隐患排查、现场监管及安全措施缺失是事故的责任单位。

6、建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对太仓市恒源建筑有限公司实施行政处罚。曹炜栋，太仓市恒源建筑有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未就苏州瑞高新材料有限公司项目建立安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度及操作规程；未有效督促、检查工程项目的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对曹炜栋实施行政处罚。监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，未发现违反行政纪律的行为。经调查无证据表明事故中相关人员的行为涉嫌构成犯罪,需依照刑法有关规定追究刑事责任。要求太仓市恒源建筑有限公司对企业员工做好安全普及教育工作。事故发生后，已责令太仓市恒源建筑有限公司立即暂停苏州瑞高新材料有限公司屋面修缮项目施工，按照事故“四不放过”原则进行妥善处理，并将处理情况报事故调查组备案。六、整改要求太仓市恒源建筑有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照中华人民共和国安全生产法要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，杜绝各类生产安全事故的发生。太仓市恒源建筑有限公司应对所有工地进行一次