绥中县金屋华府二期工程“12·10”一般高处坠落事故调查报告.docx

1、绥中县金屋华府二期工程“1210”一般高处坠落事故调查报告2021 年 12 月 10 日 13 时 30 分，在绥中县金屋华府二期工程 16 号楼 1 单元电梯井内，电梯安装过程中发生一起高处坠落的生产安全事故，致 1 人死亡，直接经济损失约 130 万元。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查条例（国务院令 493 号）、和辽宁省安全生产条例的规定，2021 年 12 月 16 日绥中县人民政府印发了绥中县人民政府关于成立绥中县金屋华府二期工程“1210”一般高处坠落事故调查组的通知，2021 年 12 月 21 日市安委办下发一般生产安全事故查处挂牌督办通知书，成立了由县应

2、急管理局任组长单位，县公安局、总工会、县住建局、县市场监督管理局、城郊乡政府组成的“1210”一般高处坠落事故调查组，同时邀请县委纪委监委派员参加，并迅速展开事故调查和善后工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问有关当事人、查阅有关资料等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，提出事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故单位概况及现场情况（一）沈阳捷安电梯工程有限公司基本情况（一）沈阳捷安电梯工程有限公司基本情况沈阳捷安电梯工程有限公司（以下简称沈阳捷安公司）成立

3、于 2014 年 7 月 29 日，登记日期为 2019 年 5 月 15 日，营业执照在有效期内，法人郑小禹，注册资本人民币伍佰万元，统一社会信用代码：912101123965468697,经营范围：电梯、中央空调安装、维修、技术咨询；电子仪器、计算机软硬件、办公用品、耗材、电子产品安装、销售；电梯及配件、中央空调销售。住所：沈阳市浑南新区文汇街 16-11 号 2-2-3 室。（二）事故现场情况（二）事故现场情况发生事故案发地位于金屋华府二期施工现场，金屋华府二期 16 号楼主体 11 层，地下电梯井有一层，电梯井高出楼主体有一层，正负为 13 层，总高度约 37m。在 11 层电梯口处安

4、装一台多功能提升机（型号 TSJ-A，保定卓恒起重机制造），电梯井楼顶板挂有一个单轮滑轮，用于配合提升机串钢丝绳（8mm6 股），现已变形损坏，滑轮有一边铁板开裂，滑轮轮子全部裸露，另一边滑轮铁板向上弯曲，滑轮轮子倾斜约 45左右，提升机钢丝绳运行时与滑轮没有在同一条垂直线上，吊装平台连接的钢丝绳在约 20m 处断的，钢丝绳断的两端均有80cm 开股变形，此提升机没断绳安全保护装置。用无线遥控开关控制提升机的上下运行，吊台用 4 根铁管 4 块木板制作，与下面槽钢连接，吊台没有护栏，电梯井左右两边有上下滑道，死者位于电梯底坑坠落的平台上。二、事故发生经过事故调查组与专家组通过勘查事故现场和调查

5、取证，金屋地产公司在沈阳三洋电梯有限公司购买电梯 11 部（有安装合同），沈阳三洋电梯有限公司将电梯安装承包给沈阳捷安公司（有特种设备安装许可证），并在合同中明确了由沈阳捷安公司负责施工现场的安全管理（沈阳捷安公司未指派安全员进行现场安全管理），沈阳捷安公司又与赵广帅（个人）签订设备分包合同（未取得特种设备安装许可证）。赵广帅安装组共七人，于 2021 年 10 月 19 日、12 月 1 日先后进入金屋华府二期进行电梯安装施工。本次电梯安装项目，分为有机房（安装电梯主机有固定作业平台）、无机房（安装电梯主机无固定作业平台，应搭建脚手架做临时平台逐级进行）电梯施工。12 月 10日，赵广帅安排

6、四人在其他楼内进行电梯安装作业，赵广帅带领剩下两名工人进行金屋华府二期 16 号楼无机房电梯的安装作业，由于赵广帅为了方便未搭建脚手架，使用自己准备的提升机进行升降作业，13 时 25 分左右，赵广帅三人已完成电梯井内前期工作，准备吊装主机时，发现校准工具没有带上来，赵广帅在无任何安全防护措施的情况下乘坐提升机下降途中提升机钢丝绳断裂发生坠落，造成赵广帅当场死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因（一）直接原因经调查组、专家组现场勘察和调查取证认定，提升机严禁乘人，赵广帅身为安装组长，违反安全管理规定，冒险作业，是本次事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因经事故调查组、技术组、管理组和专家组调查取证分析，此次事故的间接原因是：1、沈阳捷安公司将电梯安装服务非法分包给不具备相应资质的个人。2、沈阳捷安公司未向电梯施工现场派驻安全员，对现场安全施工、安全防护措施等安全管理缺失，安全生产主体责任落实不到位。3、县市场监督管理局和县住建局作为监管责任单位，对金屋华府二期电梯安装过程未尽到监管职责。4、城郊乡政府，未对辖区内单位（企业）进行有效监管，履行属地监管职责不到位。（三）事故性质认定