无锡邦洲机械制造有限公司“12·4”一般高处坠落事故调查报告.docx

1、无锡邦洲机械制造有限公司“124”一般高处坠落事故调查报告2018 年 12 月 4 日，无锡邦洲机械制造有限公司发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 130 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任。现将事故调查情

2、况报告如下：一、基本情况无锡邦洲机械制造有限公司，成立于 2011 年 1 月 5 日，注册地址为江阴市长泾镇关帝庙南侧，公司类型为有限责任公司，法定代表人沈惠，注册资本为 100 万元人民币。经营范围：通用设备、专用设备及配件、金属结构件的制造、加工、销售。公司现有员工 20 人。目前，该公司全面工作由总经理沈惠负责。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过（一）事故经过2018 年 12 月 4 日 8 时 35 分许，无锡邦洲机械制造有限公司电工沈惠云拿着一卷钢丝绳，带着行车遥控器，从车间中间的铁梯爬到行车梁上，准备站在行车梁上往车间顶部的横梁（离地垂直距离约 8 米）上穿挂钢丝绳，用于

3、悬挂车间照明灯。他先坐在行车梁上通过行车遥控器操作行车向北移动至车间最北边一跨横梁的正下方（车间横梁与行车梁之间垂直距离约1.5 米），然后站在行车梁上往横梁上穿挂钢丝绳，穿好并固定后，他操作行车向南移动，逐一向横梁上穿挂钢丝绳。当沈惠云操作行车移动至车间中部的一跨横梁正下方时，他先将行车遥控器放在行车梁上，再向横梁上穿挂钢丝绳，穿好后开始固定，并将多余的一段钢丝绳剪断，扔到地面。作业过程中，沈惠云的脚不慎踩到行车遥控器，行车突然向北移动，失去重心的沈惠云双手抱住横梁悬在空中，大喊：快把行车开过来让我下去。行车在沈惠云身体北侧约 1 米处停下。地面上正在作业的工人听到沈惠云喊声后，四处寻找行车

4、遥控器，由于行车遥控器在行车梁上，大家未能找到。约 1.5 分钟后，沈惠云体力不支从车间横梁处坠落到地面的钢板上。坠落高度约 8 米。（二）应急处置情况（二）应急处置情况事故发生后，现场工人拨打了 110 和 120，120 急救车赶到后，将沈惠云送长泾医院抢救，后转至江阴市人民医院，经抢救无效于当日死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失死者情况：沈惠云，男，57 岁，江苏省江阴市长泾镇花园村人，身份证号：3202*4513，事发前系无锡邦洲机械制造有限公司电工。本起事故共造成直接经济损失约 130 万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因（一）直接原因沈惠云未经行车操作培训

5、，私自操作行车，站在行车梁上违规冒险作业，未采取防高处坠落措施。作业过程中，沈惠云脚不慎踩到行车遥控器开关，行车突然移动致其脚下失去支撑，这是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、无锡邦洲机械制造有限公司主要负责人沈惠未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定危险作业管理制度和高处作业安全操作规程。2、无锡邦洲机械制造有限公司未为沈惠云提供符合国家标准或者行业标准的安全带、安全帽，并监督、教育沈惠云高处作业时按照使用规则佩戴、使用。3、无锡邦洲机械制造有限公司未对沈惠云进行高处作业培训。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，无锡邦洲机械制造有限公司“12.4”一般高处坠落事故

6、是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议行政处罚建议1、无锡邦洲机械制造有限公司。存在问题及责任认定：未对沈惠云进行高处作业培训，未为沈惠云提供符合国家标准或者行业标准的安全带、安全帽，并监督、教育沈惠云在登高作业时按照使用规则佩戴、使用，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：建议由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。2、沈惠，无锡邦洲机械制造有限公司总经理，单位安全生产第一责任人。存在问题及责任认定：未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定危险作业管理制度和高处作业安全操作规程，应对本起事故的发生负有领导责任。处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施（一）（一）无锡邦洲机械制造有限公司必须深刻吸取事故教无锡邦洲机械制造有限公司必须深刻吸取事故教训，深入开展生产安全事故隐患排查治理，采取科学技术手段训，深入开展生产安全事故隐患排查治理，采取科学技术手段及时发现并消除各类生产安全事故隐患。及时发现并消除各类生产安全事故隐患。（二）无锡邦洲机械制造有限公司必须对从业人员进行相（二）无锡邦洲机械制造有限公司必须对从业人员进行相应