中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂“6·19”一般生产安全事故调查报告.docx

1、中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂“619”一般生产安全事故调查报告2019 年 6 月 19 日 8 时许，位于中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂发生一起死亡事故，事故造成工人吴诗广当场死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、市总工会等有关部门组成的中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂“619”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和整改措施，现将事故有关情况

2、报告如下：一、基本情况（一）中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂（一）中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂，经营者人：罗小林；统一社会信用代码：442000603351153；类型：个体工商户；经营场所：中山市大涌镇岚田村；注册日期：2014 年 11 月 11 日；组织形式：个人经营；经营范围：服装工艺加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。（二）企业主要负责人（二）企业主要负责人中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂，主要负责人：梁亮，身份证号码：*，户籍地址：湖南省衡阳市*。（三）死者身份信息（三）死者身份信息死者：吴诗广，身份证号码：*，户籍地址：湖南省常宁市*

3、。二、事故发生经过2019 年 6 月 19 日 8 时许，位于中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂发生一起死亡事故，事故造成工人吴诗广（男，1957 年12 月 19 日出生，汉族，湖南省常宁市*，身份证号码*）当场死亡。经调查，吴诗广是中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂的夜班保安，由于事发时，现场没有监控录像以及目击证人，吴诗广主要的工作是夜间对厂区的巡查。事故位置收发室是主管进行货物收发的地方，一般都不会锁门，收发室内有一张沙发。根据公安机关现场勘验情况以及调查推断，吴诗广作为中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂的夜班保安，当天夜晚想进入收发室休息，结果发现收发室的房门反锁，遂从收发室外墙东侧堆放洗水材料攀爬

4、至收发室内，因踩踏天花板时不慎失足坠落，头部着地撞击地面硬质致颅脑损伤死亡。三、事故调查取证情况经调查，该厂员工吴诗广在值夜班过程中，计划进入收发室休息，在收发室房门反锁的状态下，擅自从收发室外墙东侧堆放洗水材料攀爬进入收发室，因踩踏天花板不慎失足坠落死亡。一是收发室并非吴诗广的工作位置；二是其本身的工作职责并没有需要攀爬进入收发室的情况，其攀爬进入收发室主要是由于其自身的原因；三是事发位置收发室长期不锁门；四根据调查反映曾经有员工发现死者进入过收发室沙发睡觉休息的情形。事故调查过程发现的其它情况：（一）该厂未进行员工安全生产教育培训工作；（一）该厂未进行员工安全生产教育培训工作；（二）该厂未

5、建立事故隐患排查治理制度，开展事故隐患（二）该厂未建立事故隐患排查治理制度，开展事故隐患排查工作。排查工作。四、事故性质根据国家安全生产监督管理总局关于生产安全事故认定若干意见问题的函（政法函200739 号）的规定，生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故。本案中，死者吴诗广在车间进行夜间巡逻符合生产经营时间，车间巡逻也符合生产经营场所。但是该员工攀爬进入收发室，并不属于生产经营活动的要求，经调查及公安勘验报告反映，其攀爬进入收发室是为了进入收发室休息，但因收发室的房门反锁（平时不反锁，收发室钥匙在收发室内桌子的抽屉中），因失足从收发室的天花板上

6、坠落身亡，其行为不符合生产经营活动需要，暂无证据证明属于生产安全事故。五、对涉事企业违法行为的处理意见经调查，中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂在管理上存在漏洞，一是存在未进行员工安全生产培训教育工作，二是未建立安全生产隐患排查治理制度的违法行为。建议由中山市应急管理局大涌分局对中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂存在的违法行为进行处理。六、事故防范和整改措施中山市大涌镇瑞丰壹服装工艺厂应认真吸取教训，针对事故暴露出来的未对工人进行安全生产教育和培训，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患等问题，立即进行全面整顿，加强安全管理，加强对员工的安全教育，提高全体人员的安全意识，消除安全隐患，防范类似事故的发生。