中山市海锋染整有限公司“7·20”一般生产安全事故调查报告.docx

1、中山市海锋染整有限公司“720”一般生产安全事故调查报告2022 年 7 月 20 日 11 时 36 分许，位于中山市阜沙镇阜港东路 113 号的中山市海锋染整有限公司发生一起一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及国家有关法律法规的规定，中山市人民政府批准成立了由中山市应急管理局牵头，市公安局、总工会、阜沙镇应急管理局等有关部门组成的中山市海锋染整有限公司“720”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关的事故调查工作，并邀请市纪委监委派员参加。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建

2、议和整改措施，现将事故有关情况报告如下：一、基本情况（一）中山市海锋染整有限公司基本信息。（一）中山市海锋染整有限公司基本信息。中山市海锋染整有限公司，类型：有限责任公司（台港澳法人独资），注册地址：中山市阜沙镇阜港东路兴业工业区，统一社会信用代码：914420005645570237，法定代表人：赵玉英，成立日期：2010 年 11 月 24 日，营业期限：2010 年 11 月24 日至 2030 年 11 月 23 日，注册资本：玖拾壹万美元，经营范围包括：棉、化纤印染精加工。产品境内外销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）主要责任人身份信息。（二）主要责任

3、人身份信息。赵玉英，性别：女，出生日期：19*年*月*日，港澳居民来往内地通行证号码：H0*，地址：中山市石岐区*。赵玉英是中山市海锋染整有限公司的主要负责人（法定代表人）。（三）死者身份信息。（三）死者身份信息。朱家全，性别：男，民族：汉族，出生日期：19*年*月*日，居民身份证号码：510*6，户籍地址：四川省三台县*。朱家全是中山市海锋染整有限公司锅炉房主管。二、案件概况（一）事故发生经过。（一）事故发生经过。2022 年 7 月 20 日 9 时 30 分许，中山市海锋染整有限公司的燃料供应商布锦纶送燃料（碎木屑）至中山市海锋染整有限公司，布锦纶将燃料卸货之后，中山市海锋染整有限公司锅

4、炉房主管朱家全陪同锅炉燃料供应商布锦纶到锅炉房楼顶部平台（该平台工业防护栏杆处未见脚踢板对静电除尘设备进行燃料燃烧后的效果查看，朱家全走在前面，锅炉燃料供应商布锦纶跟在后面，待布锦纶到达楼顶时，发现朱家全倒在锅炉房顶部平台上（见图 1）。图 1 事故现场图片 1图 2 事故现场图片 2布锦纶随即上前询问并呼叫朱家全几声，朱家全没有反应。布锦纶即到一楼锅炉房寻找最近的锅炉房司炉工姚茂军、肖正勇上楼顶帮忙施救。肖正勇最先到锅炉房顶部，发现顶部平台只有一只鞋子，没有看见任何人。姚茂军随后到达锅炉房顶部平台，从平台往下看，发现朱家全已经掉落地面。布锦纶称在步行到锅炉房顶部平台的途中听到朱家全掉下去了。

5、布锦纶、姚茂军、肖正勇三人下楼去地面查看情况（见图 2），发现朱家全头部全是血，立即报 120，后朱家全经现场抢救无效死亡。（二）尸体检测情况。（二）尸体检测情况。1.中山市公安局阜沙分局刑侦大队出具居民死亡医学证明（推断）书（证书编号：S442020080986）载明死亡原因为：急性呼吸、循环功能障碍。2.经中山大学法医鉴定中心对尸体进行检测，鉴定结果（中大法鉴中心2022病检字第 B13528 号）显示朱家全符合因高坠造成开放性颅脑损伤、第 5 胸椎及多处肋骨骨折，导致急性呼吸、循环功能障碍而死亡。三、事故原因分析（一）直接原因。（一）直接原因。朱家全在锅炉房楼顶部平台晕倒时，不慎从未安装

6、脚踢板的工业防护栏高处坠落，造成开放性颅脑损伤、第 5 胸椎及多处肋骨骨折，导致急性呼吸、循环功能障碍而死亡。（二）生产经营单位未落实安全生产主体责任。（二）生产经营单位未落实安全生产主体责任。1.中山市海锋染整有限公司隐患排查不到位、不全面，未采取技术、管理措施及时发现并消除涉事锅炉房顶部平台工业防护栏未安装脚踢板的事故隐患；2.中山市海锋染整有限公司主要负责人（法定代表人）赵玉英未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，未采取技术、管理措施及时发现并消除涉事锅炉房顶部平台工业防护栏未安装脚踢板的事故隐患。四、地方党委、政府和相关部门履职情况阜沙镇应急管理局负责该镇辖区内安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作。经查，2022 年 1 月以来，阜沙镇应急管理局对中山市海锋染整有限公司的行政检查共 2 次。一是 2022 年 1 月 19 日 10 时 2 分至 1 月 19 日 10 时34 分，发现中山市海锋染整有限公司的隐患排查表未按照规范填写，已发出责令限期整改指令书并督促该公司落实整改。二是 2022 年 5