五河县交通船舶制造厂“11.11”高处坠落事故调查报告.docx

1、五河县交通船舶制造厂“11.11”高处坠落事故调查报告2016 年 11 月 11 日 18 时左右，五河县交通船舶制造厂发生一高处起坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约 35 万元。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，县政府成立了由县安监局、监察局、经信委、公安局、法制办、总工会、朱顶镇政府等有关单位人员组成事故调查组，同时邀请县检察院参加，对事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况

2、，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况五河县交通船舶制造厂(以下简称船厂)，投资人：卜庆祥，经营范围：内河船、渔业船的制造、修理；船舶配件零售；具有船舶生产企业等级证书，具备一般船舶三级类生产资质。（二）生产情况（二）生产情况孙友好租赁船厂资质和场地从事船舶拆解工作，以船拖上岸为标准付给卜庆祥每条船 4000 元，然后请来焊工张登强以每吨 140 元费用给船舶进行气割拆解，气割设备由张登强负责提供。二、事故发生经过和事故救援情况2016

3、 年 11 月 11 日 18 时左右，张登强在约三米高的皖固镇货 1012 号船头西侧系缆桩附近对西侧船帮进行切割作业，孙友好和葛杰峰在船舶西侧，当时天黑了，孙友好就劝说张登强别干了，留明天干，张登强说：“剩的不多了，干完吧。”然后就继续干活，因为船体西侧有一大块船帮即将割完，倒在地上会压到气瓶和管子，孙友好就将管子拖到一边，彭小凤、卜双双两人也站在船舶西侧，这时，刚刚正在割的船帮突然倒在地上，同时，张登强头朝下摔在船帮内侧钢架上，孙友好看见后，马上跑过去抱着他给他止血，然后就拨打了 120 急救电话和 110 报警电话，随后，120 急救医生赶到后经现场检查其已死亡。三、事故原因和事故性质

4、（一）直接原因（一）直接原因张登强安全意识淡薄，在高处作业时，未按规定佩戴、使用安全带，最终导致事故发生。（二）间接原因（二）间接原因1.1.孙友好未履行安全生产管理义务，未能及时制止工人的孙友好未履行安全生产管理义务，未能及时制止工人的违章作业行为。违章作业行为。2.2.五河县船舶制造厂安全生产管理制度不健全，安全培训五河县船舶制造厂安全生产管理制度不健全，安全培训教育不到位，现场安全管理混乱。教育不到位，现场安全管理混乱。3.3.县经信委未认真履行行业安全生产监管职责，隐患排查县经信委未认真履行行业安全生产监管职责，隐患排查治理不到位。治理不到位。4.4.朱顶镇政府安全生产检查不到位。朱顶

5、镇政府安全生产检查不到位。（三）事故性质（三）事故性质经调查认定，五河县交通船舶制造厂“11.11”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员的处理建议1.1.张登强，违章作业，造成事故发生，对此次事故的发生张登强，违章作业，造成事故发生，对此次事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。负有责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。2.2.孙友好，雇佣张登强为其工作，作为实际负责人未尽到孙友好，雇佣张登强为其工作，作为实际负责人未尽到安全管理职责，未教育和督促工人严格执行岗位安全操作规程，安全管理职责，未教育和督促工人严格执行岗位安全操作规程，未能及时发现并制止工人违

6、章作业的行为，对此次事故的发生未能及时发现并制止工人违章作业的行为，对此次事故的发生负有责任，建议县安监局依据国家有关法律法规规定予以行政负有责任，建议县安监局依据国家有关法律法规规定予以行政处罚。处罚。3.3.五河县船舶制造厂未落实企业安全生产主体责任，未建五河县船舶制造厂未落实企业安全生产主体责任，未建立健全安全生产责任制和安全管理规章制度，未开展安全生产立健全安全生产责任制和安全管理规章制度，未开展安全生产教育培训，违规出借出租资质和场地，对此次事故发生负有责教育培训，违规出借出租资质和场地，对此次事故发生负有责任，建议县安监局依据国家有关法律法规规定予以行政处罚。任，建议县安监局依据国家有关法律法规规定予以行政处罚。4.4.县经信委作为船舶行业主管部门，未履行县经信委作为船舶行业主管部门，未履行“管行业必须管行业必须管安全管安全”和和“谁主管谁负责谁主管谁负责”的原则，安全生产监管职责不清，的原则，安全生产监管职责不清，未开展船舶行业安全生产隐患治理大排查大检查，对此次事故未开展船舶行业安全生产隐患治理大排查大检查，对此次事故发生负有责任，建议责成县经信委向县政府作出书面检查，