舒城瑞华羽绒有限公司“2018. 3. 3- 生产安全事故调查报告.docx

1、舒城瑞华羽绒有限公司“2018.3.3 生产安全事故调查报告2018 年 3 月 3 日 15 时 25 分，城关镇境内舒城瑞华羽绒有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失60 万元。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，县政府批准成立了由县安监局牵头，县公安局、县总工会、县经信委、城关镇人民政府有关人员参加的舒城瑞华羽绒有限公司“2018.3.3”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请县监察委派员参加，开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料

2、和综合认定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议及防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况舒城瑞华羽绒有限公司位于城关镇舒三路南侧，始建于2010 年 6 月 1 日，企业注册资本 800 万元，法定代表人：华波，统一社会信用代码 91341523556323315F（1-1），是一家从事羽毛、羽绒收购、加工、销售，羽绒被及床上用品加工、销售的规模以上工业企业。二、事故发生经过和事故救援情况2018 年 3 月 3 日（农历正月十六）下午，舒城瑞华羽绒有限公司羽毛水洗工叶得稳、锅炉工束学友、烘毛

3、工杨书林和新员工李根勤在车间内从事羽毛加工作业。3 时许，烘毛工杨书林感觉烘干机出毛口出毛不通畅，并到公司办公室找到公司分管安全和生产负责人李兵，李兵和杨书林一道去现场察看烘干机出毛口出毛情况。两人在出毛口观察一会，李兵继续观察，杨书林独自一人来到烘干机人孔（约 60CM*60CM）处，在未断开烘干机电源情况下打开人孔门，用一根长约 3 米的竹杆从人孔处插入疏通出毛口。3 时 25 分，杨书林触碰人孔处的联锁开关，致烘干机内的抄机突然启动，打击杨书林头部，致其当场倒下趴在人孔处。当时在距离人孔东侧约 10 米处水洗工叶得稳、锅炉工束学友和新员工李根勤正在聊天，三名工人听到人孔处“呯”的一声，并

4、立即赶过去，呼叫杨书林，在出毛孔口观察出毛情况的李兵听到工人在叫喊也循声赶到，但杨书林已无反映，只见杨书林头部插在人孔内，身子趴在人孔外，三名工人将杨书林抬离人孔，工人束学友坐在地上将杨书林靠在其腿部，只见杨书林头部粘满羽绒，大口喘气，鼻孔流血。李兵立即打“120”急救电话报警和公司法人代表华波电话。约 20 分钟后“120”救护车赶到，华波等人将杨书林送到县医院抢救，在县医院急诊科，经医务人员检查，杨书林耳、鼻、口出血，已无生命特征，宣布死亡。接到事故报告后，县安监局、城关镇人民政府、县公安局城东派出所等有关单位、部门负责人在事故发生后立即赶赴事故现场，了解事故发生情况，组织事故善后处理工作

5、。此起事故造成 1 人死亡，直接经济损失 60 万元。三、事故发生的原因和事故性质（一）事故直接原因（一）事故直接原因杨书林违规打开烘干机人孔门，意外触碰联锁开关，致抄机启动，打击其头部是发生此起事故直接原因。（二）事故间接原因（二）事故间接原因1、舒城瑞华羽绒有限公司，安全生产责任制和安全规章制度落实不到位，安全生产教育和培训流于形式，对从业人员安全生产教育和培训不到位。2、城关镇人民政府，没有认真落实安全生产“属地管理”职责，未有效开展上级统一部署开展的安全生产检查工作，对舒城瑞华羽绒有限公司安全检查不到位。3、县经济和信息化委员会，没有认真落实安全生产“行业监管”安全生产职责，未有效开展

6、上级统一部署开展的安全生产检查工作，对舒城瑞华羽绒有限公司安全检查不到位。（三）事故性质（三）事故性质经事故调查组综合调查认定，舒城瑞华羽绒有限公司“2018.3.3”生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故处理意见及建议（一）杨书林，安全意识不强，违规打开烘干机人孔门用（一）杨书林，安全意识不强，违规打开烘干机人孔门用竹杆疏通出毛口，触碰联锁开关，致抄机启动，打击其头部，竹杆疏通出毛口，触碰联锁开关，致抄机启动，打击其头部，致其死亡，对事故发生负有直接责任，因其已死亡，建议免予致其死亡，对事故发生负有直接责任，因其已死亡，建议免予追究责任。追究责任。（二）李兵，舒城瑞华羽绒有限公司分管安全负责人，未（二）李兵，舒城瑞华羽绒有限公司分管安全负责人，未认真履行安全管理职责，对工人教育培训不到位，对工人违规认真履行安全管理职责，对工人教育培训不到位，对工人违规作业监督检查、制止不力，对事故发生负有一定责任。作业监督检查、制止不力，对事故发生负有一定责任。其行为违反了安全生产法第二十二条第二项、第五项、第六项的规定，对该起事故的发生负有管理责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法（国家