关于安庆圣佳新型建材有限公司“12.30”事故的调查报告.docx

1、关于安庆圣佳新型建材有限公司“12.30”事故的调查报告2015 年 12 月 30 日上午 9 时左右，位于我区境内安庆圣佳新型建材有限公司发生一起 1 人死亡的安全生产事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）的规定，并报区政府批准，成立由区安监局局长鲁希林为组长，区检察院、区城乡建设局、区总工会、区安监局、区公安分局、区监察局、龙狮桥乡人民政府等相关人员为成员的事故调查组，展开了对该起事故的调查工作。现将调查情况报告如下：一、企业的基本情况安庆圣佳新型建材有限公司 2008 年 6 月正式成立，座落于迎江区龙狮桥乡机场村丰收组，注册资金 1000 万元，公司从事于预

2、制商品混凝土生产、销售、建筑机械设备租赁业务，拥有二条 ZHS90 搅拌机流水线二条，三十七米、四十六米汽车泵各一台，各种型号搅拌车十二台，年产能力二十万立方米，属市建委审核的叁级资质。现有职工 29 人，法人代表为薛圣康。二、事故发生经过和事故救援情况2015 年 12 月 30 日上午 8 时 40 分左右，安庆圣佳新型建材有限公司 1 号混凝土搅拌机控制间操作工江玉清告诉机修工沈燕说是搅拌机出料慢，需维修；沈燕看发料不是很多，就叫江玉清告诉维修韩修道，随后江玉清打电话告诉韩修道前来维修清理。韩修道开始不乐意，过了一会儿韩修道来到控制间把衣服换成工作服，随后韩修道打开控柜，切断外置拉杆电源

3、开关，上二楼 1 号机（搅拌机）去进行清理工作。江玉清把“有人工作、禁止动机”的警示牌放在 1 号主机前。大约 10 分钟，这时另一维修师傅沈燕来到主机间，江玉清见主机间工作手机只有一格电了，她就告诉 2 号操作工汪浩，到办公室拿充电器去，走前说 1 号机有人在工作，不要动机子，然后离开工作岗位去调度室拿充电器。大约 9 点，汪浩接到韩修道打来电话，叫他把集料仓门打开，他又问了是否打开，韩说是的，他到 1号控制台按了打开集料仓门的按钮没反应，就问沈燕怎么没反应，沈燕说老韩在上面清理，电源都关掉了。汪浩说是老韩打电话叫他打开集料仓门，沈燕听后就把 1 号机电源合上了。随后汪浩从电话里听到有哗啦哗

4、啦的声音，他就把集料仓门的按钮按下了，然后沈燕说有东西掉下来了，并立即关闭 1 号搅拌机电源，跑到二楼搅拌机，汪浩将 1 号搅拌机红色按钮按了下去（空气压缩机的按钮），跟着沈燕跑到二楼搅拌机。韩修道被搅拌机卡在刀片上，沈燕到搅拌机里边顶，汪浩在外面拽，合力把韩修道从刀片上清理下来，（整个人上半身已经被搅拌机刀片卡住了），当时沈燕和汪浩把韩修道从搅拌机里面合力抬了出来放在搅拌机的踏板上，马上通知楼下人员拨打 120，后 120 来后送往市立医院，经抢救无效死亡。三、事故的原因和性质经调查认定，此起事故为一般安全生产责任事故。其主要原因：1、死者韩修道，在进入搅拌机狭小空间作业时，现场未有人监护，

5、缺乏安全意识和必要的自我保护技能，是导致此起事故发生的直接原因。2、机修工沈燕，在维修搅拌机工作时，不在现场监护，不遵守公司的操作规程，就合上主电源，是导致此起事故发生的直接原因。3、主控室 2 号机操作工汪浩，在工作时串岗，在本不属于自己工作岗位上跑到另一工作台操作控制台电源，是导致事故发生的直接原因。4、主控室 1 号机操作工江玉清，在工作时脱岗，明知搅拌机在维修时临时离开，没有尽到监护工作，是导致事故发生的直接原因。5、分管安全生产的公司副总经理彭辉，作为公司分管安全生产的负责人，在组织排除机械故障时，进入狭窄作业空间，不按操作规程执行，监护措施不落实，对职工维修机械故障时，监管不力、安

6、全防范措施不到位，未落实现场安全监管的相关规定，是引起此起事故发生的重要间接原因。6、安庆圣佳新型建材有限公司总经理朱俊伟，对生产安全监督不力，职工的安全培训和安全教育不严，安全设施不到位，是导致此起事故发生的重要间接原因。四、事故责任的认定和处理建议通过对事故原因的分析，此起事故的责任在于：1、死者韩修道，安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，在未有他人监护现场的情况下进行维修工作，对此起事故的发生负有主要责任，鉴于其已死亡，免于事故的责任追究。2、机修工沈燕，在维修搅拌机工作时，未到现场监护，不按操作规程执行，对此起事故发生负有主要责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的一、三款规定，建议给予沈燕 3000 元的罚款。3、主控室 2 号机操作工汪浩，在工作时到 1 号机操作，严重违反相关规定，对此起事故负有主要责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的一款规定，建议给予汪浩 2000 元的罚款。4、主控室 1 号机操作工江玉清，在工作时脱岗，未起到监护职责。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的一款规定，建议给予江玉清 2000 元的罚款。5、分管安全生产的公司副