安徽晋煤中能化工股份有限公司“2018.1.3”事故调查报告.docx

1、安徽晋煤中能化工股份有限公司“2018.1.3”事故调查报告2018 年 1 月 3 日 18 时左右，安徽晋煤中能化工公司化工二车间发生一起一般事故，造成 1 人死亡。按照中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，临泉县人民政府成立了由县安全生产监督管理局牵头，县纪检委（监察委）、县公安局、县经信委、县总工会组成的安徽晋煤中能化工股份有限公司“2018.1.3”事故调查组，对该事故进行了全面、细致的调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问相关人员，经过

2、周密细致的综合分析，查明了事情发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况安徽晋煤中能化工股份有限公司（以下简称该公司）成立于 1970 年，1994 年进行股份制改造，2003 年改制为民营企业，2007 年初与山西晋城煤业集团合资合作，2010 年 3 月因发展需要更名为“安徽晋煤中能化工股份有限公司”，下辖三个子公司：安徽泉盛化工有限公司、阜阳安固锅炉压力容器制造有限公司、新疆中能万源化工有限公司，现是集化肥、化工、热电联产、设备加工安装、压力容器制造于一

3、体的综合性煤化工企业。该公司位于安徽省阜阳市临泉县临化路 2 号，法人代表张兆振，统一社会信用代码 913412007*，公司占地 3800 亩，总资产 48 亿元，员工 2500 余人。危险化学品安全生产许可证证件号为（皖 K）WH 安许证字【2017】01 号，有效期 2017年 6 月 6 月 20 日至 2020 年 6 月 19 日。企业生产规模为 50 万吨/年液氨，9 万吨/年甲醇，25 万吨/年过氧化氢，0.186 万吨/年硫磺，0.9652 万吨/年天然气，18000Nm3/h 氧气，51500Nm3/h 氮气，500Nm3/h 氩气。二、事故发生经过、救援，事故死亡人员基本

4、情况及事故善后处理情况（一）事故发生经过、救援情况（一）事故发生经过、救援情况2018 年 1 月 3 日下午，化二车间酮醇岗位主操作发现微机上显示 3#甲醇塔温 1 点温度异常，塔温从 198 度降至 189 度，就与电仪仪表工联系维修。17 时 45 分左右，仪表工王*明、于*展到达酮醇操作室，17 时 50 分左右，酮醇丁班班长李*恒带领王*明和于*展上 3#甲醇塔检查测温点。在到达 3#甲醇塔顶部平台后，李*恒站在平台西南侧进行监护，仪表工王*明站在塔顶平台西侧对测温点进行检查，于*展站在他身后监护。检查过程中王*明要求李*恒与操作室内的微机操作人员电话联系核对温度点查找的情况，此时李

5、*恒打通手机后，面向南侧背对检修部位与当班主操作联系，这时正在检查测温点的王*明听到轻微的“轰”的一声，回头查看只有操作工李*恒一人在身后南侧，而于*展不见了，王*明就喊李*恒“有人掉下去了，赶快救人”，李*恒与王*明立即下塔查看情况，到达地面后发现于*展头朝东，脚朝西，面向北侧躺在地上。随后，车间和公司立即启动相关应急预案，对伤者进行积极抢救，但经抢救无效死亡。（二）事故死亡人员基本情况（二）事故死亡人员基本情况于*展：男，安徽晋煤中能化工有限公司电仪车间仪表工，身份证号 341221*，住址：安徽省临泉县工业园区。（三）事故善后处理情况（三）事故善后处理情况安徽晋煤中能化工股份有限公司于

6、2018 年 1 月 10 日与死者于艺展家属达成书面善后协议，按照协议处理其善后事宜。三、事故原因和性质1.1.事故的直接原因事故的直接原因（一）于艺展在（一）于艺展在 3#3#甲醇塔平台检维修作业时，因当时天气甲醇塔平台检维修作业时，因当时天气恶劣，暴雪并伴有大风，恶劣，暴雪并伴有大风，3#3#甲醇塔顶部钢平台上积雪较多，表甲醇塔顶部钢平台上积雪较多，表面滑湿，人员在平台上作业走动时容易造成滑倒。面滑湿，人员在平台上作业走动时容易造成滑倒。员工对作业安全管理制度落实不到位，事故单位及作业人员未认真对该作业现场进行安全隐患排查是事故发生的直接原因。（二）（二）3#3#甲醇塔顶部防护栏杆、踢脚板等安全防护设施存甲醇塔顶部防护栏杆、踢脚板等安全防护设施存在隐患和缺陷，未能起到应有的防护作用。在隐患和缺陷，未能起到应有的防护作用。2.2.事故的间接原因事故的间接原因事故单位安全生产主体责任落实不到位，对员工教育培训事故单位安全生产主体责任落实不到位，对员工教育培训不到位，员工对公司作业安全管理制度掌握不够，对作业环境不到位，员工对公司作业安全管理制度掌握不够，对作业环境存在的危险不清楚，未