长兴县里杨耐火材料厂“2·6”物体打击事故调查报告.docx

1、长兴县里杨耐火材料厂“26”物体打击事故调查报告2021 年 2 月 6 日晚 9 时 12 分许，位于浙江省湖州市长兴县虹星桥镇里塘街的长兴县里杨耐火材料厂在推板窑拆除作业过程中发生一起物体打击事故，造成 1 人受伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失约 165 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（浙江省人民政府令第 310 号）有关规定，经长兴县人民政府授权，成立了由县应急管理局牵头，县监委、县公安局、县总工会、虹星桥镇人民政府等单位参与的事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法

2、依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致地调查取证、综合分析，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况及死者基本情况（一）事故单位概况（一）事故单位概况事故发生单位：长兴县里杨耐火材料厂，统一社会信用代码为 913305227345227210，公司住所为浙江长兴虹星桥镇里塘街，公司类型为个人独资企业，投资人（主要负责人）为杨红星，成立日期 2001 年 12 月 29 日，经营范围：铸造用浇口陶管、保温耐火材料制造、加工、销售。

3、（二）死者基本情况（二）死者基本情况死者姓名：吴起刚（曾用名：吴连生），性别：男，民族：汉族，出生年月：1968 年 2 月 22 日，户籍地址：浙江省长兴县虹星桥镇周村村西河自然村 2 号，身份证号码：隐，系长兴县里杨耐火材料厂员工（窑务工）。二、事故经过2021 年 2 月 5 日上午,长兴县里杨耐火材料厂生产厂长葛荣有（男）：安排窑务工俞新良、吴起刚（死者）、高玉平、胡金平、高国胜、吴泽发 6 人开始进行窑炉（推板窑）拆除作业(窑炉分三段，总长 32 米，自北向南为预热区、高温区、冷却区，窑炉的墙有两层，一层内墙，高 2.06 米，一层外墙，高2.37 米)。2 月 5 日当天，6 人完

4、成了窑炉北边预热区拆除工作。2 月 6 日上午，以上 6 名窑务工开始进行南边窑炉冷却区拆除工作，晚上 21 时 12 分许，吴泽发、高玉平、吴起刚正在窑炉南边冷却区内进行拆除作业，窑炉内墙突然倒塌，砸到正在作业的吴泽发、高玉平、吴起刚身上，胡金平、俞新良立即将被砸伤的 3 人救出，高国胜拨打了 120 急救电话。吴泽发、高玉平受轻伤，由厂里自行送医救治，吴起刚伤势较重，头部有伤，眼睛、鼻子出血，由 120 送完长兴县中医院抢救，后经抢救无效于当天 22 时 58 分死亡。三、事故原因及性质（一）事故原因（一）事故原因1.1.直接原因直接原因吴起刚进行窑炉拆除工作时，窑炉内墙突然倒塌，将正在吴

5、起刚进行窑炉拆除工作时，窑炉内墙突然倒塌，将正在作业的吴起刚砸伤，最终导致其死亡。作业的吴起刚砸伤，最终导致其死亡。2.间接原因（1）长兴县里杨耐火材料厂安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，未及时发现并消除事故隐患。（2）长兴县里杨耐火材料厂主要负责人依法履行安全生产管理职责不到位，未按要求组织开展员工安全教育培训工作，未有效督促、检查单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。（3）长兴县里杨耐火材料厂安全管理人员依法履行安全生产管理职责不到位，未按要求组织开展

6、员工安全教育培训工作，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查消除生产安全事故隐患。（二）事故性质（二）事故性质经事故调查组分析认定：该事故是一起一般生产安全责任事故。四、责任认定及处理意见1.长兴县里杨耐火材料厂安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定予以处理。2.杨红星，长兴县里杨耐火材料厂主要负责人（厂长），依法履行安全生产管理职责不到位，未按要求组织开展员工安全教育培训工作，未有效督促、检查单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定予以处理。3.葛荣有，长兴县里杨耐火材料厂安全管理人员（生产厂长），窑炉拆建作业临时领导小组组长，依法履行安全生产管理职责不到位，未按要求组织开展员工安全教育培训工作，未检查本单位的