无锡市振华汽车部件股份有限公司“3.28”物体打击死亡事故调查报告.docx

1、无锡市振华汽车部件股份有限公司“3.28”物体打击死亡事故调查报告2019 年 3 月 28 日 3 时 41 分许，位于胡埭镇陆藕东路188 号的无锡市振华汽车部件股份有限公司大冲 8 号车间内发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。无锡市滨湖区应急管理局在 2019 年 3 月 28 日 4 时 10分接到无锡市应急管理局事故通报后，立即向区政府作了汇报。区政府领导和区应急局、区总工会、公安滨湖分局等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和无锡市安全生产条例的规定，受无锡市滨湖区人民政

2、府委托，成立了由区应急局局长诸育新为组长，区应急局、公安滨湖分局、区总工会等部门相关人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委机关派员参加，对事故发生的原因展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况无锡市振华汽车部件股份有限公司（以下简称“振华汽车”），法定代表人：钱犇；住所：无锡市滨湖区胡埭镇陆藕东路 188 号；类型：股份有限公司（非上市）；经

3、营范围：汽车零配件、紧固件、电子仪器的制造、加工、研发；自营和代理各类商品和技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。该公司成立日期：1989 年 09 月21 日，在无锡市工商行政管理局注册，注册资本：15000 万元整，统一社会信用代码：91320211*467M。振华汽车分别在江苏无锡（胡埭）、河南郑州、湖北武汉、福建宁德设有生产厂区，各生产厂区设有生产经营负责人负责生产厂区的生产经营活动，江苏无锡（胡埭）厂区的生产经营负责人为吴浩。该公司于 2018 年 12 月 27 日获得安全生产标准化二级企业（机械）证书（证书编号：苏 AQBJXII20180410）。二

4、、事故发生经过和应急救援处置情况2019 年 3 月 28 日 3 时 30 分，振华汽车大冲 8 号车间冲压工张爱华在大冲 8 号车间 DC-YLJ-020 东侧备料区，通过桥式双梁起重机将临时库的一捆钢卷（共计四卷，每卷宽 28 厘米、直径 100 厘米、重 1.48 吨）吊运至北侧防滚动橡胶垫上，在拆除该捆钢卷 4 条打包带（用于 4 卷钢卷固定作用）后，通过撬棍将西侧一卷钢卷向南撬出约 1 米后，并用桥式双梁起重机将移出的钢卷往西侧吊运，与剩余的 3 卷钢卷间留出一个约 1 米宽的空位。3 时 41 分，当张爱华蹲在空位、面向西拆除移出钢卷的外包装时，其背后 3 卷钢卷中西侧靠外的一卷

5、钢卷突然倾倒，将张爱华压伤。3 时 46 分，大冲 8 号车间冲压工曹志刚往车间外运送装满产品的箱子经过备料区时，发现该情况后立即向大冲 8 号车间班长顾正虎报告，顾正虎立即向 120 呼救并向 110 报警，同时叫来曹志刚、陈治付、马佳龙和张森等人，在尝试徒手抬起压在张爱华身上的钢卷失败后，顾正虎又组织人员用起重机和叉车将压在张爱华身上的钢卷移开。4 时 20 分左右，张爱华在 120 急救车送医途中经抢救无效死亡。三、现场勘查与事故调查情况（一）现场勘查情况（一）现场勘查情况事故现场位于无锡市滨湖区胡埭镇陆藕东路 188 号振华汽车大冲 8 号车间备料区。1备料区东侧有 3 卷钢卷，油皮纸

6、外包装未拆除，其中 2 卷钢卷立放在防滚动橡胶垫上，橡胶垫全长 99 厘米，2 卷立放钢卷宽度合计 58 厘米，橡胶垫西侧余量为 21 厘米，缺少防倾倒装置或措施，橡胶垫旁有 4 条打包带拆放在地坪上（用于 4 卷钢卷绑扎固定），防滚动橡胶垫高度为 2.5 厘米。21 卷钢卷倾倒在橡胶垫外的地坪上（现场抢救时用桥式双梁起重机大吊钩临时吊起后，叉车叉起固定），缺少防倾倒装置或措施。3单卷钢卷宽度为 28 厘米，重量为 1.48 吨、直径100 厘米。4西侧有 1 卷钢卷立放在地坪上，油皮纸外包装已拆除，缺少防倾倒装置或措施，该钢卷东侧下方地坪上有一处可见血迹；北侧有 2 卷钢卷立放在防滚动橡胶垫上，有防倾倒装置。5事发现场上方有一台桥式双梁起重机，限重 32/10吨（大吊钩/小吊钩）。（二）事故调查情况（二）事故调查情况1.张爱华于 2012 年 2 月到振华汽车工作，是大冲 8 号车间冲压机的操作工，持有公司内部发放的桥门式起重机操作证，负责操作行车、吊运钢卷、上冲压工作台、启动冲压设备进行冲压作业。2.振华汽车制定的隐患排查与治理管理制度（HAG/ZH4531-2）中规定:1、“7.