宁波市北仑区粮食收储有限公司“1.21”一般物体打击事故调查报告.docx

1、宁波市北仑区粮食收储有限公司“1.21”一般物体打击事故调查报告2021 年 1 月 21 日 14 时 05 分左右，宁波市北仑区粮食收储有限公司 10 号仓在进行包装米卸货出仓作业时发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。接到事故报告后，根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例以及关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知（仑政201251 号）等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、区发改局等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，

2、认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位及事故场所情况（一）事故相关单位情况（一）事故相关单位情况1.宁波市北仑区粮食收储有限公司（以下简称粮食收储公司），1998 年 07 月 20 日成立，法定代表人张建峰，注册资本贰佰零捌万元整，住所地略，经营范围：食品经营，预包装食品的批发兼零售，粮食收购，区内粮油、饲料、副产品收储、采购、调拨、代购、代销、代保管、装卸服务和储备粮保管，饲料、副产品的批发、零售等。2.2.宁波市北仑万马奔腾装卸搬运有限公司（以下简称万马宁波市北仑万马奔腾装卸搬运有限公司（以下简称万马装卸），装卸

3、），20132013 年年 0303 月月 1818 日成立，法定代表人马全，注册资本日成立，法定代表人马全，注册资本贰拾万元整，住所地浙江省北仑新碶卫生弄贰拾万元整，住所地浙江省北仑新碶卫生弄 1717 号号 405-7405-7 室，经室，经营范围：货运：普通货运。营范围：货运：普通货运。普通货物吊装、装卸、搬运服务；吊车、叉车租赁服务。（二）相关单位业务关系（二）相关单位业务关系万马装卸系粮食收储公司的劳务派遣单位，长期负责为粮食收储公司的大米辅助加工、粮食运输、装卸等作业任务提供劳务，双方根据实际作业量结算费用。（三）事故场所情况（三）事故场所情况事故地点位于粮食收储公司中心粮库 10

4、 号仓内。仓库长36m，宽 24m，挑高 7m，建筑面积约 860 平方米，库门开于北侧。仓内整齐堆叠包装米袋，进门西侧堆叠 50kg 装米袋，东侧堆叠20kg 装米袋，中间为通道。米袋逐垛堆放，每垛堆叠 20 层、高约 4m，每层 3 袋呈品字形摆放，堆垛之间无缝紧贴。事发部位位于仓库西北首 50kg 装米袋堆垛最外侧，共 8 个堆垛的包装米发生倾倒，掉落包装米约 200 袋。二、事故经过及救援情况2021 年 1 月 18 日，粮食收储公司中心粮库副主任张文军根据生产计划，安排 10 号仓出粮 70 吨。1 月 21 日中午，10 号仓开始出仓作业。万马装卸负责人马全安排孙保华、张良杰、杜

5、红勇、朗忠福等四名装卸工在仓库内卸粮，张文军安排叉车工贺贤忠、江兴钱运送米袋。作业时，孙保华等人从外向里，自上而下卸米袋，并将米袋装栈板，再由叉车运往加工中心，整个出仓搬运过程由仓库保管员贺军辉看管。13 时 30 分左右，马全到 10 号仓协助叉车搬运。14 时 05 分，孙保华发现一人高位置处有一袋大米的包装破损，喊了一声“米包漏了”。此时贺军辉正在仓库门口与另一位保管员应军交接工作，听到声音后贺军辉走进仓库查看。贺军辉刚到达破损米袋的位置，装卸工张良杰看到堆垛顶部米袋摇晃，有倾倒的迹象，便大喊“赶快跑，大米要倒了”。张良杰刚喊完，堆垛上的米袋成片倾倒，将正下方的贺军辉压住。事故发生后，周

6、围工人立即清理米袋，将压在下面的贺军辉救出。应军立即拨打了 110 报警电话。14时 20 分左右，救护车赶到，将贺军辉送往北仑区人民医院抢救，15 时许，医院宣告贺军辉经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况。（一）人员伤亡情况。事故造成 1 人死亡，死者贺军辉，男，1965 年 10 月 14 日生，汉族，浙江省宁波市海曙区三市路191 弄 2 号 2 幢 504 室。（二）直接经济损失。（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币 114万元（不含事故罚款）。四、事故原因（一）直接原因（一）直接原因中心粮库 10 号仓在出库作业时，西北侧米袋失稳，大量米袋滑落将贺军辉压住，造成死亡。（二）间接原因（二）间接原因粮食收储公司未依法正确履行安全生产主体责任。一是开展安全风险辨识和事故隐患排查治理不到位，对仓库作业过程中存在的坠物风险未予有效辨识和管控，安全隐患排查及整改记录不全；二是安全管理规章制度和安全操作规程不健全，未根据实际，针对米袋堆垛和进出仓作业制定安全可靠的管理制度和标准规范；三是公司安全生产责任制不落实，未将本单位员工纳入安全生产责任