马鞍山市友西混凝土有限公司“12.15”生产安全事故调查报告.docx

1、马鞍山市友西混凝土有限公司“12.15”生产安全事故调查报告2018 年 12 月 15 日下午 16 时 12 分左右，位于石杨镇石杨社区的马鞍山市友西混凝土有限公司轮胎维修工王邦平，在轮胎补胎过程中，因轮胎突然爆胎致其重度颅脑损伤死亡，直接经济损失约 130 万元。一、事故单位基本情况马鞍山市友西混凝土有限公司建于 2008 年 8 月,位于和县石杨镇石杨社区，公司注册资本 1000 万元，法定代表人李荣海。拥有 HZS180 型、HZS120 型两套全过程自动控制混凝土搅拌站，大小混凝土泵车 5 台，混凝土搅拌车 18 辆，各类试验器具齐全的混凝土专项实验室一个，生产能力 300 立方米

2、/小时，年生产能力 60-100 万方混凝土。马鞍山市安全生产协会于 2017 年 3月评定该企业为安全生产标准化三级企业。二、死者王邦平的基本情况死者王邦平，男，汉族，46 岁，身份证号码：34112419*，家庭住址：安徽省全椒县*。2016 年 2月 28 日至 2018 年 12 月 15 日事发时，在马鞍山市友西混凝土有限公司一直从事轮胎维修工作。三、事故发生及救援经过2018 年 12 月 15 日下午 16 时 12 分左右，马鞍山市友西混凝土有限公司财务主管穆达，在公司办公室办公时，突然听到办公室外面发生一声很大的响声，就从办公室出来，来到公司院子内，发现公司轮胎维修工王邦平躺

3、在公司北边维修车辆轮胎的棚子下面的水泥地上，一动不动，穆达立即跑到王邦平跟前，发现王邦平嘴里吐血，头上也流了很多血。此时该公司生产部经理王贤龙和法定代表人李荣海已相继赶到现场，李荣海立即安排王贤龙先后拨打“120”急救、“110”报警和石杨派出所电话。报警后，李荣海立即派王贤龙到石杨卫生院接医生来现场救治。又安排公司皮卡车开到事发现场，准备了棉被放在皮卡车上以备用。当时李荣海、穆达等在场人，看到王邦平伤势严重，又是伤在头部、五官处，认为伤者不宜搬动，怕引发二次伤害，待“120”急救医生来现场处置。之后，石杨派出所民警关晓鸣、张亮来到现场，李荣海又向石杨派出所民警关晓鸣、张亮咨询，能否移动伤者，

4、采取相应急救措施，石杨派出所民警也认为不宜移动伤者，怕影响伤势，等医生来处置。李荣海为了争取抢救时间，又立即请石杨派出所民警派警车，到石杨卫生院接医生来急救。大概十来分钟后，石杨卫生院医生来到现场，该医生看到伤者伤势后，也觉得处置不了，只有等“120”医生来处置。李荣海等在场人又和“120”联系，大概十几分钟后，“120”急救医生来到现场，立即当场开展施救。在施救过程中，医生发现伤者王邦平逐渐没有了生命体征。16时 48 分，“120”急救医生在对伤者王邦平做了心电图之后，宣布王邦平死亡。石杨派出所民警关晓鸣、张亮随即通知和县公安局法医来现场鉴定，经和县公安局法医现场勘查，确定王邦平因外伤致重

5、度颅脑损伤非正常死亡。四、事故的原因及性质事故调查组调取了马鞍山市友西混凝土有限公司事发时间监控视频，查看到事发时轮胎突然爆炸，一阵浓烟飘起，并且轮胎弹跳很高（由于一辆搅拌车的遮挡，无法看到维修场地的情况）。事发地点补胎区域平坦，没有架空物件。事发后第一时间公司穆达、王贤龙、李荣海等相继赶到时现场只有王邦平一人。经对爆炸的轮胎查看，发现轮胎轮毂一处有血迹，应是爆炸中撞击王邦平头部的撞击点。并且王邦平所用补胎工具已经收拾整齐放至工具箱，气泵已关停，说明补胎充气已经完毕。事故调查组分析认为，死者王邦平在为事故轮胎补胎完毕并充气后，准备将事故轮胎搬离时，轮胎突然发生爆炸，且破裂处在轮胎下方，因瞬间强

6、大气流的作用，轮胎反弹，轮毂撞击到弯腰的王邦平头部后上升再落下，王邦平被撞击后仰倒地。经调查组查证，事发爆炸的轮胎是安徽佳安轮胎，马鞍山市友西混凝土有限公司对事发爆炸的轮胎请专业人员检查，发现此轮胎非三保轮胎，并且此轮胎内壁已经有所损伤，且使用年限较长、轮胎磨损较严重。经分析认为，王邦平在修补前未细致检查，补胎充气完毕后，该轮胎已达爆炸临界点，因王邦平搬动时的扰动造成轮胎爆炸，且爆破点正好在轮胎下方，造成因爆炸致使轮胎反弹轮毂撞击到王邦平头部，致其重度颅脑损伤而死亡。（一）事故的直接原因（一）事故的直接原因因轮胎爆炸反弹，轮毂撞击到死者王邦平头部致其重度颅脑损伤死亡。（二）事故的间接原因（二）事故的间接原因1、马鞍山市友西混凝土有限公司安全生产隐患排查治理工作落实不到位，未能严格督促维修操作工人维修作业前对维修的轮胎认真开展检查，未能及时排查出生产安全事故隐患。2、马鞍山市友西混凝土有限公司教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，死者王邦平在作业前对修理的轮胎未能按照安全操作规程认真开展检查，排除轮胎潜在隐患。3、石杨镇人民政府在日常安全管理中，督促指导