江阴市永欣锻件制造有限公司“3·13”一般物体打击事故调查报告.docx

1、江阴市永欣锻件制造有限公司“313”一般物体打击事故调查报告2019 年 3 月 13 日 14 时 30 分许，江阴市永欣锻件制造有限公司锻造车间发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关规定，以及无锡市人民政府安全生产委员会关于对江阴市永欣锻件制造有限公司“313”物体打击事故挂牌督办的通知（锡安20196 号）的要求，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加

2、的事故调查组，迅速开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况江阴市永欣锻件制造有限公司（以下简称“永欣锻件公司”），成立于 2001 年 8 月 30 日；注册地址：江阴市周庄镇周庄村赶船墩；公司类型：有限责任公司；法定代表人，总经理：沈正清；注册资本：1000 万元；经营范围：锻件的制造；金加工。公司

3、日常工作由沈正清全面负责。（二）事故发生地点及事故设备情况（二）事故发生地点及事故设备情况事故发生地点位于永欣锻件公司锻造车间西北角锻造工段。事故设备为一台电液锤（生产厂家：北京异辉电机有限公司，规格：3 吨），位于锻造车间西北角，电液锤西面 3 米处置有自动化控制的机械夹钳。操作室位于电液锤和机械夹钳之间，距电液锤西北方向约 1 米处，内设有电液锤操作手柄和机械夹钳操作杆。平常锻压作业，两名公司员工在操作室内，一名为司锤工，负责操作电液锤，另一名为掌钳工，负责操作机械夹钳。锻压工艺流程：锻压设备由电液锤和机械夹钳 2 部分组成，电液锤通过锤头上下锤打工件，机械夹钳夹住工件控制锻压部位，行车将

4、高温烧红的芯棒吊运放置在电液锤作业区地面上，东西方向放置，掌钳工在操作室内控制外面的机械夹钳，夹钳将芯棒一端夹起，将另一端水平搁在电液锤锻压平台上，在带班长指挥下，司锤工在操作室内操作手柄控制锤头进行锻压，掌钳工不断调整芯棒位置进行反复锻压，锻压结束后，司锤工升起锤头，掌钳工将芯棒钳离电液锤锻压平台搁置地面，带班长将芯棒两端穿上吊链吊走。永欣锻件公司内部规定芯棒锻压结束后要立即将芯棒移离电液锤锻压平台，防止锤头突然下落伤人，但平时作业人员为方便从芯棒底部穿吊链，锻压结束后，夹钳工一般不立即将芯棒从电液锤锻压平台钳离，而是由带班长将芯棒两端穿好吊链后直接从电液锤锻压平台上吊走。（三）电液锤操作方

5、式（三）电液锤操作方式司锤工在操作室内，通过操作手柄来实现电液锤锤头的提升或下降，并通过操作速度的快慢，来控制锤头上升或下降的速度。通过将定位销插在手柄上方或者下方的插孔内来限制手柄动作，防止锤头突然误上升或下降。经现场勘查，操作室座椅较高，操作人员观察插孔视线受阻，平时多凭经验插拔定位销而非看准插孔来插定位销。事故发生前司锤工也发生过多次定位销插错位置的情况，但因未造成事故，企业一直未予重视。二、事故经过和应急处置情况（一）事故经过（一）事故经过2019 年 3 月 13 日下午，永欣锻件公司带班长章惠良率员工沈建兴、瞿惠平、沈文奇 3 人，在锻造车间操作电液锤锻造芯棒。操作室内，沈建兴为司

6、锤工，负责操控电液锤，沈文奇为掌钳工，负责操控机械夹钳。瞿惠平在行车操作室内操作行车吊运芯棒，章惠良负责指挥。14 时许，沈文奇在操作室内操作机械夹钳将一根东西方向放置地面的长约 2.6 米、直径 0.25 米的芯棒西端夹起，使其整体呈水平状态搁于电液锤锻压平台上，章惠良指挥沈建兴操作电液锤锤头对芯棒进行锻压。14 时 25 分，锻压结束，沈建兴控制手柄将锤头收至顶端，凭经验在手柄下方插入了定位销（实际插在了手柄上方），防止锤头突然下落。沈文奇松开夹钳，将芯棒西端搁回地面，东端则依旧斜靠在电液锤锻压平台边沿。此时，章惠良骑跨在芯棒西端，往芯棒下面穿吊链，准备将芯棒吊走。14 时 30 分，沈建兴的手不慎向下摁压到了电液锤手柄，而此时定位销实际插在手柄的上方，无法起到阻止手柄下落的作用，导致电液锤锤头突然快速下落，打在芯棒东端，致使芯棒西端迅速向上弹起，将正骑跨在芯棒西端的章惠良弹至 2 米多高的操作室顶部，章惠良盆骨受伤，大腿大动脉被芯棒打断。（二）应急处置情况（二）应急处置情况事故发生后，永欣锻件公司现场员工发现立即报 110、120，此时章惠良神志尚清醒，但两条腿已无法动弹。随后，